Minggu, 03 Juli 2011

Laporan Pendahuluan Askep Nyeri

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI

A. Konsep Dasar

1. Definisi.

a. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
b. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan
menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu
yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.
d. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subjektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

2. Istilah dalam nyeri

a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.

b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan oleh individu.

3. Sifat-sifat nyeri
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
b. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
 c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis, tingkah laku,
dan dari pernyataan klien.
e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
h. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak optimal.
Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.

4. Fisiologis nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen
fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan
substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor
bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan
dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus.
Reseptor terletak di struktur permukaan.
c. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada
pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla
spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik.
c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator.
d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf. (
Contoh: supstansi P, serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa
mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau
menurunkan efek sebagai neurotransmitter.

5. Teory Gate Control

Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini, sinaps yang
berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila
ada rangsang nyeri pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau
pintu itu dibuka sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah
impuls nyeri yang berjalan sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan),
maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada
serabut saraf tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau
impuls sangat dominan.

6. Respon fisiologis terhadap nyeri

a. Stimulasi Simpatik: ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ).
1) Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.
2) Peningkatan heart rate.
3) Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.
4) Peningkatan nilai gula darah.
5) Peningkatan kekuatan otot.
6) Dilatasi pupil.
7) Penurunan motilitas GI.
b. Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).
1) Muka pucat.
2) Otot mengeras.
 3) Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.
4) Nafas cepat dan irregular.
5) Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).
6) Kelelahan dan Keletihan.
7. Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:
a. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
b. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
c. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan.
d. Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak sosial,
penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

8. Respon individu terhadap nyeri

Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
a. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi terhadap
nyeri yang meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional.

Respon Simpato
Respon Muskuler Respon Emosional
Adrenal
1. Denyut nadi naik. 1. Tensi otot naik. 1. Bergejolak.
2. Tekanan darah naik. 2. Otot kaku menggeliat sakit. 2. Mudah tersinggung.
3. Pernapasan naik. 3. Gelisah. 3. Perubahan tingkah laku.
4. Berkeringat banyak. 4. Mengambil posisi tertentu. 4. Berteriak.
5. Mual dan muntah, karena
5. Imobilitas. 5. Menangis.
darah mengalir dari otot
6. Mengusap daerah yang nyeri.6. Diam.
visral ke otot paru, 7. Kewaspadaan.
jantung, dan otot keras.
6. Pucat.
7. Dilatasi bronchial.
8. Glikogenolisis.
 9. Pelepasan eritrosit dari
limpa.
10. Dilatasi pupil.

b. Tahap Pemantulan (rebound).

Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf parasimpatis
mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.
c. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran endorthins.
Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila
nyeri berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa
tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.

9. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
a. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua
fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
b. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang
dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara
satu orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak
akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya
rendah akan mudah merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi
tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap
nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan
enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan
tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan endorphin
 tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih
besar.
c. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan
kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala
pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath)
dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh
kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

10. Klasifikasi nyeri

a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat
burning (seperti terbakar).
Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan
saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus.
Contoh: Sprain sendi
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan
thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.
b. Berdasarkan Penyebabnya
1) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus.
Contoh: fraktur femur
2) Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan
biasanya tidak disadari.
Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
c. Berdasarkan lama/ durasi
1) Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri
 ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri
ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area
yang rusak.
2) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.
Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau
karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang
mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan) dan
eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap
pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama
ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat
klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalam
kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari
hari ke hari.

Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Nyeri akut Nyeri kronik
1. Lamanya dalam hitungan menit1. Lamanya dalam hitungan bulan (> 6 bulan).
(lamanya 1 detik sampai kurang dari 6
bulan). 2. Fungsi fisiologis bersifat normal.
2. Ditandai dengan peningkatan BP, nadi,
dan respirasi. 3. Tidak ada keluhan nyeri.
3. Respon pasien: fokus pada nyeri,
menyatakan nyeri dengan menangis
atau mengerang. 4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon
4. Tingkah laku menggosok bagian yang terhadap nyeri.
nyeri.

d. Berdasarkan lokasi/ letak

1) Radiating pain
 Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain).
2) Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
3) Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
4) Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi)
atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.

11. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
perubahan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki
mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon nyeri (contoh: suatu
daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana
mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik
relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini nyeri yang
lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang
mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya koping
maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dansosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman
dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung
- Trauma jaringan (ex: operasi). pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan - Penekanan pada reseptor nyeri
(ex:edema). - Distensi pada lumen
- Penyumbatan pada saluran - Penekanan pada reseptor nyeri,
tubuh. iritasi ujung saraf.
- Tumor. - Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Spasme otot. - Kerusakan jaringan, perangsangan
2. Termal pada reseptor nyeri.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri
3. Kimia karena akumulasi asam laktat atau
- Iskemia jaringan karena zat kimia lain seperti asam laktat
sumbatan arteri koroner. pada jaringan.
- Spasme otot. - Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.
12. Management Nyeri
a. Management Farmakologi, terdiri atas:
1) Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan
ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah
luka dan menurunkan tingkat/ level inflamasi.
2) Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja
dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
3) Analgesik adjuvant.
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic, tetapi dapat
mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa
nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1) Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
a) Membuat nyaman.
b) Mengurangi disfungsi fisik.
c) Menormalkan respon fisiologis.
d) Mengurangi ketakutan.
2) Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
a) Pemijatan/massage
b) Kompres panas/dingin
c) Asupressure
d) Contralateral Stimulation
3) Immobilisasi
 Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi
ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah
terjadinya penyakit baru seperti dicubitus.
4) TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive, teknik control nyeri
nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.
5) Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika Utara.
Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
6) Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan keperawatan ya ng
menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat
dapat menyembuhkan penyakit.
7) Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah mungkin tidak
merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi
pada saat pertandingan itu sudah selesai.
8) Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir distraksi.
9) Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif. Teknik ini tidak
dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena
nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
 fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi
langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan
dengan cara PQRST :
 P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
 Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
 R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
 S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
 T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata
mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya.
Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai
bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang
memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2). Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk
menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5
atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien
yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak
yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.
 Keterangan
 0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.
10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak
bisa berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu
mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang
akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang
diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval
nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas
fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya
nyeri.
6). Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh
awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
 Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan
membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan
interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status
emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi
tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama/budaya.
9). Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi
nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya
perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :
1). Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2). Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi
nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon
fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi
perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk
nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi
- Pantau karakteristik nyeri, catatan
laporan verbal, petunjuk nonverbal
dan respon hemodinamik
- Ambil gambar lengkap terhadap nyeri-
dari pasien termasuk lokasi dan
intensitas lamanya, kualitas( dangkal
atau menyebar) dan penyebaran
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
nyeri dengan segera
- Bantu melakukan teknik relaksasi
misalnya : nafas dalam perlahan
perilaku distraksi
Rasional
- Variasi penampilan dan perilaku
pasien karena nyeri terjadi sebagai
temuan pengkajian
Nyeri sebagai pengalaman subjektif
dan harus digambarkan oleh pasien.
Bantu pasien untuk menilai nyeri
dengan membandingkan dengan
pengalaman nyeri
- Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
obat. Selain itu nyeri berat dapat
- Visualisasi dan bimbingan imajinasi menyebabkan syok dengan
- Periksa tanda-tanda vital sebelum merangsang system syaraf simpatis,
atau sesudah penggunaan obat mengakibatkan kerusakan lanjut dan
narkotik mengganggu diagnostic serta
- Berikan obat analgesic sesuai indikasi hilangnya nyeri
- Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri
- Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
- Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik
- Membantu proses penyembuhan
pasien

b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi
sebagian.
 2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
Intervensi Rasionalisasi
- Catat karakteristik nyeri - Mempermudah dalam tindakan
- Berikan posisi semi fowler pengobatan kepada klien
- Ajarkan teknik relaksasi - Membantu memberikan rasa
- Kolaborasi pemberian obat nyaman kepada klienmenambah
analgesic sesuai dengan indikasi pengetahuan pasien dalam
mengurangi rasa nyeri
- Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri

4.Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas
nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.