BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT Antibiotik
TGL NAMA PASIEN No. RM U JK DX MEDIS
m k UC IVL CVL ETT/V phlebitis ISK IDO VAP IADP
KETERANGAN
Dx MEDIS : Diagnosa Medis U : Usia JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Pneumonia
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT/ V : Endotracheal Tube / Ventilator IAD : Infeksi Aliran Darah
AB : Antibiotik