Lampiran 1

IDENTITAS SAMPEL PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN IBU DENGAN
STATUS GIZI BALITA DI DESA CINYASAG KECAMATAN
PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS

No. Sampel :
Tanggal :
Alamat :

RT/RW :
DESA : CINYASAG

DATA IDENTITAS BALITA

Nama lengkap balita :

Tanggal lahir balita :

Jenis Kelamin :
Berat Badan :

Tanggal Penimbangan :

DATA IDENTITAS IBU BALITA

Nama ibu balita :
Umur :
Pekerjaan ibu :

Pendidikan Terakhir :
Lampiran 2
Kuesioner penelitian
Nama ibu balita : .............................
Nama Balita : .............................
Tanggal Wawancara : .............................

Petunjuk umum pengisian kuesioner pengetahuan gizi ibu

a. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik.
b. Pilih salah satu jawaban yang menurut anda paling benar
dengan cara memberi tanda silang (x) pada jawabanyang
anda anggap benar.

A. Kuesioner Pengetahuan
1) Apakah yang ibu ketahui tentang makanan bergizi ?
a. Makanan yang mahal
b. Makanan yang dapat memenuhi kebutuhan tubuh
c. Makanan yang mengandung zat – zat gizi (protein,
lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral) yang
dibutuhkan oleh tubuh
d. Tidak Tahu
2) Bahan makanan apa yang termasuk sumber energi ?
a. Pisang, bayam, kangkung, nasi, jagung
b. Tempe, tahu, daging, ikan, telur
c. Nasi, jagung, roti, singkong
d. Tidak Tahu
3) Bahan makanan apa yang termasuk sumber protein?
a. Nasi, Jagung, Roti, Singkong
b. Tempe, tahu, daging, ikan, telur
c. Bayam,kangkung, pepaya, pisang
d. Tidak tahu
4) Berapa banyak lauk hewani yang bisa dberikan kepada anak usia 1-3
tahun dalam sehari?
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. Tidak tahu
5) Berapakah banyak nasi yang bisa diberikan kepada anak usia 4-5
tahun dalam sehari?
a. 1 piring nasi3x sehari
b. 2 piring nasi 2 x sehari
c. 3 piring nasi 3 x sehari
d. Tidak tahu
6) Pemberian garam beryodium pada makanan sebaiknya dilakukan
pada saat..
a) Sebelum bahan makanan dimasak
b) pada saat makanan matang dan dingin
c) pada saat pemasakan berlangsung
d) tidak tahu
7) Makanan yang baik diberikan pada anak usia satu tahun adalah...
a) Makanan lunak, tak banyak bumbu, dan tidak pedas
b) Makanan lunak, banyak bumbu, dan tidak pedas
c) Makanan lunak, banyak bumbu, dan pedas
d) Tidak tahu

8) Berapakah banyak nasi yang bisa diberikan kepada anak usia 1-3
tahun dalam sekali makan?
a) 1½ centong nasi
b) 2 centong nasi
c) 2½ centong nasi
d) Tidak tahu
9) Berapa banyak tempe yang bisa anda berikan kepada anak yang
berusia 1-3 tahun dalam satu hari?
a) 1 potong sedang
b) 2 potong sedang
c) 3 potong sedang
d) Tidak tahu
10) Pada umur berapa anak sudah mulai makan makan keluarga?
a) 6 bulan
b) 12 bulan
c) 18 bulan
d) Tidak tahu
11) Berapa banyak buah yang bisa diberikan kepada anak usia 1-3 tahun
 dalam sehari?
a) 1-2 potong buah
b) 2-3 potong buah
c) 3-4 potong buah
d) Tidak tahu
12) Berapa banyak buah yang bisa diberikan kepada anak usia 4-5 tahun
dalam sehari?
a) 1-2 potong buah
b) 2-3 potong buah
c) 3-4 potong buah
d) Tidak tahu
13) Berapa banyak air minum yang bisa diberikan pada anak
usia 1-5 tahun dalam sehari?
a) 4-6 gelas / 800-1200cc
b) 6-7 gelas / 1200-1400 cc
c) 7-8 gelas / 1400-1600 cc
d) Tidak tahu
14) Makanan sumber zat besi dibawah ini adalah..
a) Nasi, jagung, ubi
b) Hati, telur, daging merah
c) Minyak kelapa, margarin, mentega
d) Tidak tahu
15) Manakah dibawah ini yang termasuk makanan seimbang?
a) Makanan pokok, lauk-pauk, sayur
b) Makanan pokok, lauk pauk, sayur, dan buah
c) Makanan pokok, sayur, dan buah
d) Tidak tahu

Jumlah jawaban yang benar Skor

Lampiran 3

Format persetujuan Responden.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama sampel :

Umur :

Nama Ibu :

Dengan ini saya menyatakan bersedia berperan serta dalam penelitian yang
berjudul “HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN IBU
DENGAN STATUS GIZI BALITA DI DESA CINYASAG
KECAMATAN PANAWANGAN KABUPATEN CIAMIS”
sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Gizi tahun 2014-2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa tekanan dari
pihak manapun. Semoga dapat diperlukan sebagaimana perlunya.

Ciamis, Pebruari 2014

Responden
Lampiran 4

Output Statistik Frequencies

Statistics

Usia_Ibu
N Valid 44
Missing 0
Mean 32,2500
Median 30,0000
Std. Deviation 9,19081
Minimum 20,00
Maximum 63,00

Statistics

Pendidikan
N Valid 44
Missing 0
Mean 2,0227
Std. Deviation ,82091
Minimum 1,00
Maximum 4,00

Pendidikan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sd 12 27,3 27,3 27,3
smp 21 47,7 47,7 75,0
sma 9 20,5 20,5 95,5
PT 2 4,5 4,5 100,0
Total 44 100,0 100,0
Kat_Peng_Ibu

Kat_Peng_Ibu
N Valid 44
Missing 0
Mean 1,4091
Median 1,0000
Std. Deviation ,49735
Minimum 1,00
Maximum 2,00

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Baik 26 59,1 59,1 59,1
Kurang 18 40,9 40,9 100,0
Total 44 100,0 100,0

Statistics

Z_bbu
N Valid 44
Missing 0
Mean -,7664
Median -,7750
Mode -1,45(a)
Std. Deviation 1,17199
Variance 1,374
Minimum -3,51
Maximum 2,45

a Multiple modes exist. The

smallest value is shown kat_bbu
N Valid 44
Missing 0
Mean 1,1136
Median 1,0000
Minimum 1,00
Maximum 2,00
 kat_bbu

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid baik 39 88,6 88,6 88,6
kurang 5 11,4 11,4 100,0
Total 44 100,0 100,0

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Kat_Peng_Ibu * kat_bbu 44 100,0% 0 ,0% 44 100,0%

Kat_Peng_Ibu * kat_bbu Crosstabulation

kat_bbu Total
Baik kurang baik
Kat_Peng_Ibu Baik Count 24 2 26
% of Total 54,5% 4,5% 59,1%
Kurang Count 15 3 18
% of Total 34,1% 6,8% 40,9%
Total Count 39 5 44
% of Total 88,6% 11,4% 100,0%

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig.

Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square ,850(b) 1 ,356
Continuity
,193 1 ,661
Correction(a)
Likelihood Ratio ,834 1 ,361
Fisher's Exact Test ,386 ,325
Linear-by-Linear
Association ,831 1 ,362
N of Valid Cases 44
a Computed only for a 2x2 table
b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,05.
Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper Lower

Odds Ratio for
Kat_Peng_Ibu (Baik / 2,400 ,358 16,077
Kurang)
For cohort kat_bbu = baik 1,108 ,876 1,400
For cohort kat_bbu =
kurang ,462 ,086 2,489
N of Valid Cases 44

Lampiran 5

No Responden Jwbn Bnr % Kategori Status Gizi Kategori

1 11 73,3 Baik 0,68 baik
2 10 66,7 Baik 0 baik
3 7 46,7 Kurang -0,81 baik
4 9 60,0 baik -0,68 baik
5 6 40,0 Kurang -1,45 baik
6 9 60,0 Baik -0,19 baik
7 7 46,7 kurang -0,68 baik
8 11 73,3 Baik 0,52 baik
9 8 53,3 Kurang -0,13 baik
10 9 60,0 Baik -0,8 baik
11 11 73,3 Baik -0,75 baik
12 10 66,7 Baik 0,51 baik
13 8 53,3 kurang -1,45 baik
14 9 60,0 Baik -0,55 baik
15 11 73,3 Baik 0,5 baik
16 8 53,3 Kurang 1,22 baik
17 9 60,0 Baik -1,39 baik
18 12 80,0 Baik -0,55 baik
19 11 73,3 Baik -1,64 baik
20 10 66,7 Baik -1,59 baik
21 9 60,0 Baik -0,98 baik
22 8 53,3 Kurang -1,18 baik
23 7 46,7 Kurang -0,67 baik
24 11 73,3 Baik -1,47 baik
25 13 86,7 Baik 1,62 baik
26 9 60,0 Baik -0,01 baik
27 8 53,3 Kurang -1,72 baik
28 7 46,7 Kurang -0,73 baik
 29 6 40,0 Kurang -2,46 kurang
30 8 53,3 Kurang -1,73 baik
31 8 53,3 Kurang 0,49 baik
32 9 60,0 Baik -1,13 baik
33 8 53,3 Kurang -0,67 baik
34 8 53,3 Kurang -2,54 kurang
35 6 40,0 Kurang -2,67 kurang
36 8 53,3 Kurang -1,17 baik
37 10 66,7 Baik -1,84 baik
38 10 66,7 Baik -0,1 baik
39 9 60,0 Baik 0,26 baik
40 9 60,0 Baik -3,51 kurang
41 11 73,3 Baik -2,32 kurang
42 10 66,7 Baik -1,57 baik
43 10 66,7 Baik 2,45 baik
44 7 46,7 Kurang -0,84 baik
Jumlah 395 2633,3
Rata-Rata 9,0 59,8

Lampiran 6

Cara menetapkan 44 balita dari 270 balita dengan cara simple random
sampling yaitu :
1. Membuat daftar subjek dengan nomor urutnya (Sample Frame)
2. Membaca Tabel Bilangan Random pada sisi kiri atas Tabel Bilangan Random
3. Selanjutnya, untuk mengidentifikasi orang yang ke-2, 3, 4, 5, 6, 7, dst...(n), ambil
angka dari kiri atas Tabel Angka Random ke bawah kemudian apabila telah
sampai di bawah akhir Tabel Angka Random maka dilanjutkan ke atas tetapi
mengambil angka dari sisi yang lebih kanan dari angka yang telah di ambil tadi
dan dilakukan seterusnya sampai kebutuhan terpenuhi.