LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN STROKE INFARK DI RUANGAN

FRESIA 2 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXVI

Stase Keperawatan Paliatif

DISUSUN OLEH

Yuyun Melinda
NPM 220112180111

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Tempat Tanggal Lahir : Yogjakarta, 07-03-1947
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komud Supadio RT 06/04 Cicendo Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : Stroke ulang e.c infark+hipertensi stage II
Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2019
Tanggal Masuk RS : 02 Juli 2019
Tanggal Masuk Ruangan : 02 Juli 2019
No. Medrek : 0001772784

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.D

Alamat : Komud Supadio Rt 06/04 Cicendo Bandung

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali/ Suami Perilaku Rawat

Pasien Lain (Anak)
1. Nama Ny. D
2. Usia
3. Pendidikan SLTA
4. Pekerjaan Wiraswasta
5. Agama Islam
6. Alamat Cicendo
7. No. Telp

3. Identitas Keluarga

No. Nama Usia Hubungan Kesehatan

1 Ny. S 40 tahun Anak TAK
2 Tn. D 43 tahun Menantu TAK
3 Tn. A 19 tahun Cucu TAK
4 Ny. N 38 tahun Anak TAK
4. Genogram

Laki-laki : Tinggal serumah :

Perempuan : Menikah :

Pasien : Keturunan :

Meninggal : Cerai :

5. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa lemas anggota tubuh sebelah kanan.
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian, anggota gerak tangan kanan pasien merasa lemas, kekuatan otot
ekstremitas atas 4/5 dan kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4, mulut rero (-), namun perkataan
pasien terkadang tidak dimengerti dan terkadang inkoheren. Kaku kuduk (-), tremor (-).
Terpasang selang NGT untuk diet, aktifitas ADL dibantu seluruhnya oleh keluarga dan perawat.
7. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan satu tahun yang lalu pasien pernah di dirawat dengan penyakit
yang sama di RS. Rajawali selama ±1 bulan. Setelah dirawat pasien hanya beberapa kali
kontrol dan tidak kontrol selama 6 bulan kebelakang karena kesibukan keluarga. Kemudian ± 7
jam sebelum masuk RS, pasien tiba-tiba terjatuh dan lemas di anggota gerak kanan, serta bicara
tidak jelas, kemudian keluarga langsung membawa pasien ke IGD RS Hasan Sadikin Bandung,
lalu pasien dibawa ke ruangan fresia 2.

8. Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
9. Keadaan Umum
a. Kondisi Umum
Keadaan umum : baik, pasien tampak lemas
Kesadaran : kompos mentis
GCS : (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri :

b. Tanda-tanda Vital
Heart Rate : 80 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Mean Arterial Pressure : 106,6mmHg
Saturasi Oksigen : 98%
Suhu Tubuh : 36,6 0C
c. Antropometri (+2 bulan yang lalu)
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Indeks Massa Tubuh : 17,7 kg/cm2
Status Gizi : Kurus

Laki-Laki Perempuan
Kurus < 18 kg/m2 Kurus < 17 kg/m2
Normal 18 – 25,0 kg/m2 Normal 17 - 23 kg/ m2
2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m Kegemukan 23 - 27 kg/m2
Obesitas > 27 kg/m2 Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

d. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 - 50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan
30 x 40 = 1200 50 x 40 = 2000
= 1200-2000 cc/hari
- IWL Perhari (10 - 15 cc/BB/hari)
IWL
10 x 40 = 400 15 x 40 = 600
= 400-600 cc/hari

- Kebutuhan Nutrisi menurut mifflin

 Perempuan : (10 x bb) + (6,25 x tb )- (5 x usia) -161 =
(10x40)+(6,25x150)-(5x74)-161

= 400+937,5-370-161
= 2142,5-235+5
= 806,5 kkal

= 806,5 x 1,1 x 1,5

= 1330,8 kkal
- Carbo = 60% x 1330,8 / 400 = 199,62 gr/hari

- Prot = 15% x 1330,8 /400 = 50 gr/hari

- Lemak = 25% x 1330,8 /900= 37 gr/hari

10. Pemeriksaan fisik

a. Sistem respirasi
Bentuk hidung simetris tidak ada massa, PCH (-), terdapat selang ngt di lubang hidung
sebelah kanan, pengembangan dada simetris. Suara paru vesikuler diseluruh area lapang
paru, respirasi rate 20x/menit.
b. Sistem kardiovaskular
Tidak terdapat peningkatan JVP, apeks jantung pada ICS V rongga depan mediastinum
midklavikula sinistra (teraba). Bunyi jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
Tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 80x/menit. CRT < 2 detik.
c. Sistem gastrointestinal
Konjungtiva tidak anemis. Bibir tampak kering, mulut dan lidah bersih. Bentuk abdomen
datar lembut, bising usus 6x/menit, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-). Terpasang selang ngt
untuk diit.
d. Sistem muskuloskeletal
Bentuk simetris pada kedua tangan, pergerakan bebas, terpasang infus di tangan kanan
dengan cairan NacL 0,9% jumlah tetesan 20 tts/menit, kekuatan otot ekstremitas atas 4/5.
Pada ekstremitas bawah bentuk simetris. Kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4.
e. Sistem endokrin
Warna kulit pasien putih pucat, tidak tampak hiperpigmentasi, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
f. Sistem urinaria
lesi (-), tidak ada keluaran dari vagina, tidak ada nyeri,massa (-), pasien BAK
menggunakan pampers.
g. Sistem integumen
 Kulit pasien tampak bersih, pasien tidak tampak jaundice, sianosis. Mukosa mulut kering,
turgor kulit < 2 detik, CRT< 2 detik.
h. Sistem neurologi
i. Olfaktorius (I) : pasien dapat membedakan bau minyak wangi
ii. Optikus (II) dan okulomotorius (III) : isokor, respon terhadap cahaya (miosis),
gerakan
bola mata dapat mengikuti 8 arah, penglihatan pasien jelas.
iii. Trochelar (IV), trigeminus (V), abducens (VI), Facial (VII): pergerakan bola mata ke
arah lateral (+), pasien dapat tersenyum, menaikan alis mata, penglihatan pasien
jelas, pasien dapat merasakan sensasi tajam dan halus diseluruh area wajah.
iv. Vestibulakoklearis (VIII) : tidak ada gangguan pendengaran
v. Glosofaringeal (IX) : pasien dapat merasakan rasa manis, asin dan pahit di area lidah
vi. Vagus (X) : reflek muntah (-), pasien kesulitan menelan karena terpasang selang ngt
vii. Aksesorius (XI) : posisi bahu sejajar satu sama lain
viii. Hipoglosus (XII) : lidah pasien simetris, tidak ada atropi, pasien dapat menempatkan
posisi lidah di area pipi kiri dan kanan. Bicara klien kadang tidak terlalu jelas.

11. Kebutuhan Dasar ADL

Pengkajian Berthel index

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai

Bantuan

1 Makan 5 10 5 Frekuensi 6x200

ml/hari
Jumlah : 200 ml
Jenis : susu
2 Minum 5 10 5 Frekuensi: setiap
beres makan dan
minum obat
Jumlah : ±159-
250cc/hari
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 5
tempat tidur, sebaliknya.

4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 0 Frekuensi :

menyisir rambut, gosok gigi). 1x/hari

5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10 5

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram).

6 Mandi 5 15 5

7 Jalan dipermukaan datar 0 5 0

8 Naik turun tangga 5 10 5

 9 Mengenakan pakaian 5 10 5

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Frekuensi: 3 hari

sekali
Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi : 5-
6x/hari dengan
pampers
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi : -
Jenis :-
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 5 Jenis : -
luang Frekuensi:
Total skor 50 130 60

a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total

Pengkajian tambahan terkait ADL

- Istirahat / Tidur
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada kesulitan tidur, pasien dapat tidur siang dan
malam hari.
12. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Ekspresi wajah : tampak tenang
Kemampuan Bicara : jelas namun terkadang tidak terlalu jelas sehingga harus di konfirmasi
ulang pernyataan pasien oleh perawat.
Mekanisme Koping : pasien mengatakan bahwa penyakit nya adalah sebagai cobaan dari
Allah SWT sehingga pasien pasrah namun masih semangat untuk menjalani pengobatan nya.
Agama : pasien beragama islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit: selama sakit aktivitas ibadah pasien sedikit terganggu,
pasien terkadang shalat namun tidak melakukan wudhu atau tayamum karena tidak tahu
caranya.
Respon akibat sakit: Pasien menganggap sakitnya sebagai cobaan hidup. pasien mengatakan
pasrah dengan penyakitnya dan akan melakukan pengobatan sampai tuntas, pasien mengatakan
ingin segera sembuh.
Tanggapan terhadap diri setelah sakit: Pasien merasa sedih karena setelah sakit, dirinya
tidak lagi aktif seperti dulu untul berdagang dirumahnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak merasa cemas dengan penyakitnya, pasien beranggapan bahwa dirinya pasti bisa sembuh.
Dukungan lingkungan : Keluarga pasien yaitu anak dan cucunya sangat menginginkan
pasien sembuh sehingga ia menturuti segala prosedur dari rumah sakit. Anaknya selalu
memberikan dukungan dan semangat pada pasien.
a) Konsep Diri
 Body image /gambaran diri
Selama dilakukan pengkajian pasien nampak tidak bermasalah dengan kondisi
tubuhnya walapun pasien mengetahui dirinya mengalami stroke ulang.
 Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu dari 6 orang anak, dan nenek dari
cucu-cucunya.
 Ideal Diri .
 Pasien menyatakan ingin segera sembuh agar bisa kembali ke rumah dan bisa kembali
beraktivitas berjualan. Pasien memiliki semangat untuk melakukan pengobatan.
 Peran Diri
Keluarga mengatakan bahwa pasien adalah ibu dari keenam orang anaknya, pasien
memiliki warung milik sendiri dirumahnya karena itu pasien dapat menghidupi dirinya
dan anaknya yang belum menikah, walaupun pasien tinggal bersama anak ketiganya
yang telah berkeluarga namun pasien ingin membantu pendapatan keluarga.
 Harga diri
Pasien mengatakan tetap berusaha menerima dan menganggapnya sebagai takdir dari
Allah. Pasien merasa bersyukur diberikan penyakit seperti ini karena merasa Allah
sangat menyayanginya. Keluarga Pasien juga mengatakan bahwa sakitnya pasien ini
sebagai ujian dari Allah agar dihapuskan dosa-dosa pasien.
b) Pola Koping
Pasien mengatakan biasanya menyelesaikan masalahnya sendiri terlebih dahulu, apabila
tidak dapat diatasi pasien bercerita kepada anaknya yang pertama namun tidak tinggal
bersama, sehingga bila ada yang ingin disampaikan biasanya pasien akan menelpon
anaknya tersebut.
c) Kecemasan
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya
karena pasien yakin bahwa dirinya akan sembuh. Keluarga mengatakan bahwa awalnya
keluarga merasa cemas dengan paenyakit Ny. J, namun karena pasien telah pernah
mengalami stroke sebelumnya, sehingga keluarga tidak terlalu mencemaskannya.
d) Spiritual
Selama di RS pasien terkadang melakukan ibadah shalat, bila klien tidak lupa namun klien
tidak melakukan wudhu atau tayamum terlebih dahulu karena tidak tahu caranya.
e) Sosial
Keluarga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang mudah bergaul, sering mengobrol
dengan tetangga sekitar rumah pasien.
f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan
Pasien menyadari bahwa sakitnya yang sekarang adalah karena klien terlalu sering
mengkonsumsi kopi setiap hari, pasien mengatakan bahwa nanti akan mengurangi
konsumsi kopi.
13. Status Ekonomi Keluarga
a) Kegiatan Organisasi Sosial
Pasien mengatakan tidak terkadang mengikuti kegiatan sosial seperti kerja bakiti
dilingkungan rumahnya namun pasien lebih sering untuk bekerja dan berkumpul bersama
keluarganya.
b) Keadaan Ekonomi
Keadaan ekonomi keluarga pasien bisa dikatakan kurang, karena semenjak sakit, pasien
tidak bisa bekerja lagi, sehingga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
anaknya yang sudah bekerja sebagai pengusaha cilok, saat ini pekerjaan anaknya diambil
alih oleh suaminya. Saat ini pasien menggunakan jaminan kesehatan pemerintah yang tidak
berbayar.
c) Aktivitas Rekreasi Keluarga
Pasien dan keluarga sebelum ke rumah sakit selalu berekreasi ke Mall setiap sebulan
sekali.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 03 Juli 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
 Hemoglobin 14.5 14.0-17.4 mg/dL
Hematocrit 44.1 41.5%-50.4%
Leukosit 9.9 4.50-11.0 10^3/uL
Trombosit 324 150-450 Ribu/uL
Eritrosit 5.06 4.4-6.0 jt/uL
Index eritrosit
MCV 87.2 80-96 fL
MCH 28.7 27.5-33.2 pg
MCHC 32.9 33.4-35.5%
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 0-4%
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neurofil segmen 67 45-73 %
Limfosit 25 18-44 %
Monosit 7 3-8%
Glukosa Sewaktu 89 < 140 mg/dL
Natrium 139 134-145 mEq/L
Kalium 4.4 3,5-5,1 mEq/L
Kalsium ion 4.54 4,5-5,6 mg/dL
Ureum 16.4 15.0-39 mg/dL
Kreatinin 0.66 0.5-1.0 detik
Kolestrol total 182 Normal : <200
batasan tinggi :200-
230

Kolestrol HDL 79 Normal : >-60

rendah : <40
Kolestrol LDL 54 Normal :<150 batas
tinggi: 150-199
tinggi :200-499
sangat :> -500
Asam urat 5.3 2.6-6.0

RO thorak tanggal 03-07-2019

Kesan : tidak tampak TBC paru aktif, tidak tampak kardiomegali, atherosclerosis aorta

Terapi

No Terapi Dosis Rute

1 NacL 0.9% 20 tts/menit IV
2 Aspilet 80 mg 1x80 mg PO
PERAWATAN TERINTEGRASI
Pasien Keluarga
Kriteria
Ya Tidak Ya Tidak
Wawasan Mengetahui diagnosis √ √
Mengetahui prognosis √ √
Mengetahui tujuan perawatan √ √
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada
√ √
pasien
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada
√ √
Dukungan keluarga/lainnya
Spiritual Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri
√ √
atau orang lain
Dukungan dari tim secara keseluruhan √ √
Identifikasi tradisi keagamaan √ √
Masalah psikologis :

Kecemasan
1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker 2 0
b. PPOK 2 0
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2 0
e. Penyakit Jantung berat 2 0
f. HIV/ AIDS 2 0
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1 0
c. PPOK Moderat 1 0
d. Gagal jantung kongestif 1 0
e. Kondisi/ komplikasi lain: ginjal 1 0
3 Status fungsional pasien Menggunakan status perpoma ECOG Derajat Skala Skor Jumlah Skor
0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit 0 0
1 = Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah yang ringan, rawat jalan 0 0
2 = Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun. 1 0
3 = Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 2 0
4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat. 3 3
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1 0
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 0
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) 1 0
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1 1
f.Sering berkunjung ke Unit Gawat Darurat/dirawat di Rumah Sakit lebih dari satu kali/bulan untuk diagnosis yang sama 1 0
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1 0
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 0
i. Lama rawat di ICU tanpa kemajuan 1 0
j. Memiliki prognosis yang jelek 1 0
Total Skor 6
Keterangan :
Total skor 0-3 : dilakukan skrining setelah 7 hari
Total skor 4 -6 : dilakukan penilaian ulang setelah 3 hari
Total skor ≥ 7 : konsul paliatif
 Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak
General Lelah √ Kardio/ respirasi Sesak napas √
Gangguan Tidur √ Batuk √
Nyeri √ Sputum √
Gangguan mobilisasi √ Hemoptosis √
Saluran cerna Nafsu Makan Hilang √ Pasien masuk Sistem saraf pusat Sakit kepala √
Gangguan oral √ kedalam IMT Pusing √
Penurunan berat badan √ kurus Pingsan √
Disfagia √ Kelemahan Tungkai √
Mual √ Penurunan kesadaran √
Muntah √ Kebingungan √
Konstipasi √ Hilang memori √
Diare √ Halusinasi √
Hematemesis √ Mimpi buruk √
Melena

Saluran kemih Gangguan kemih √ Psikologis Sedih √

Gangguan kandungan √ Depresi √
Kateter √ Cemas √
Kulit Gatal √
Kemerahan √
Kuesioner Death Anxiety
a. Pengkajian Depression Anxiety Stress Scales (DASS 42)

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3

1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele 0

2 Mulut terasa kering 1

3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian 0

4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit 0

bernapas)

5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu 2

kegiatan

6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi 0

7 Kelemahan pada anggota tubuh 1

8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai 0

9 Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega

jika hal/situasi itu berakhir 0

10 Pesimis 0

11 Mudah merasa kesal 0

12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas 0

13 Merasa sedih dan depresi 0

14 Tidak sabaran 0

15 Kelelahan 0

16 Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi, 0

sosialisasi)

17 Merasa diri tidak layak 0

18 Mudah tersinggung 0

19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh 0

cuaca maupun latihan fisik

20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas 0

21 Merasa hidup tidak berharga 0

22 Sulit untuk beristirahat 0

23 Kesulitan dalam menelan 1

24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan 0

25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi 0

oleh latihan fisik

26 Merasa hilang harapan dan putus asa 0

27 Mudah marah 0

28 Mudah panik 0

29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu 0

30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa 0

dilakukan

31 Sulit untuk antusias pada banyak hal 0

32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang 0

sedang dilakukan

33 Berada pada keadaan tegang 0

34 Merasa tidak berharga 0

35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda 0

untuk menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan

36 Ketakutan 0

37 Tidak ada harapan untuk masa depan 0

38 Merasa hidup tidak berarti 0

39 Mudah gelisah 0

40 Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi 0

panik dan mempermalukan diri sendiri

41 Gemetar 0

42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu 0

Total skor :
Depresi : 2 (normal)
Kecemasan : 3 (normal)
Stress : 0 ( normal)
Keterangan :
Tingkat Depresi Kecemasan Stress

Normal 0 -9 0 -7 0 -14

Ringan 10 – 13 8 -9 15 – 18

Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25

Berat 21 – 27 15 – 19 26 – 33

Sangat >28 >20 >34

0 : Tidak ada atau tidak pernah

1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
Skrining Dekubitus
Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
2
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada
2
menerus lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
2
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
2
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
2
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 11
 < 10 = risiko sangat tinggi
Definisi resiko : 15- 18 = berisiko
√10 -12 = risiko tinggi  ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko tinggi
 No Risiko Nilai Skor
1 Apakah klien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
 Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
 Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1 2
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
2
o Tidak yakin
2 Apakah asupan makanan klienburuk akibat nafsu makan menurun (misalnya asupan
makanan hanya ¾ dari biasanya)**
1
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit berat ?***
 Tidak 0 1
 Ya 1
Total Skor 4
Kesimpulan dan tindak lanjut
√ Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk arassement gizi
 Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada kliendengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat berisiko
terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau
kondisi sakit berat lain
 SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan terakhir Tidak 0
25
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
15 0
 Penopang, tongkat/ walker
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
0
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
10 0
 Lemah
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 40
Definisi resiko :
0–24 = pasien tidak berisiko √ 25 -45 = risiko rendah >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Trombus, emboli Hambatan mobilitas
- Pasien mengeluh serebral fisik
lemas anggota gerak
kanan Sumbatan aliran
- Keluarga darah dan O2
mengatakan bahwa serebral
ini adalah stroke
ulang kedua infark jaringan
serebral
DO :
- Kekuatan otot gangguan di
ekstremitas atas 4/4 hemisfer kiri
- Kekuatan otot
ekstremitas bawah hemiplegi kanan
4/5
- ADL dibantu oleh kelemahan fisik
keluarga dan
perawat hambatan mobilitas
- Barthel index skore: fisik
60 (ketergantungan
total)

2 DS : Infark jaringan Gangguan menelan

- Pasien serebral
mengatakan ↓
kesulitan Suplai oksigen ke
menelan otak menurun
↓
DO : Penurunan fungsi
- Pasien reflek N.X (vagus), N IX
menelan kurang (glosofaringeal)
- Terpasang selang ↓
NGT di hidung Proses menelan tidak
untuk diit efektif
- Pasien mendapatkan ↓
diit cair 6x200 ml Reflux
- IMT 17 (kurus) ↓
Disfagia
↓
Gangguan menelan
3 DS : Penyakit stroke Hambatan
- Pasien dan keluarga ↓ religiolitas
mengatakan Ketidakmampuan
terkadang melakukan melakukan aktivitas
shalat namun tidak ↓
melakukan wudhu Kelemahan fisik
atau tayamum ↓
terlebih dahulu Terjadi hambatan
karena tidak bisa ke dalam melakukan
kamar mandi ibadah ( sholat)
DO : ↓
- Berdasarkan hasil Pasien belum
observasi pasien mengetahui tatacara
tampak tidak pernah tayamum dan shalat
melakukan ibadah di tempat tidur
shalat ketika waktu ↓
shalat tiba. Pasien jarang ibadah
selama di rawat
↓
Hambatan
religiolitas
4 DS: Trombus, emboli Defisit perawatan
- Pasien mengatakan serebral diri
lemas anggota badan
sebelah kanan Sumbatan aliran
DO: darah dan O2
- Aktifitas pasien serebral
dibantu total oleh
keluarga dan perawat infark jaringan
- Kekuatan otot serebral
ekstremitas atas 4/4,
bawah 4/5 gangguan di
- BAK pasien hemisfer kiri
memakai pampers
hemiplegi kanan

kelemahan fisik

hambatan mobilitas
fisik

Defisit perawatan
diri
5 DS: Infark jaringan Gangguan
Keluarga mengatakan serebral komunikasi verbal
bahwa pasien pernah ↓
mengalami stroke 1 Hemisfer kiri
tahun yang lalu ↓
Afasia
DO: perkataan klien ↓
terkadang inkoheren dan Gangguan
sulit dimengerti komunikasi verbal
Diagnosa berdasarkan prioritas
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus X
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan impuls ke tonus otot wajah dan oral
ditandai dengan afasia sensorik
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
5. Hambatan religiositas berhubungan dengan penurunan fungsional
I. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Ny. J Ruangan : fresia 2
No Medrek : 0001772784 Nama mahasiswa : Yuyun Melinda
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan 1. Mengetahui kemampuan aktivitas klien
Mobilitas Fisik selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitas mobilisasi 2. Melakukan ROM aktif dan pasif rutin
berhubungan fisik pasien tidak terhambat dengan 2. Lakukan latihan ROM aktif dan pasif sebanyak 2-3 kali sehari dalam waktu
dengan kelemahan kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital klien sebelum 20-30 menit memberikan manfaat yaitu
- Klien mampu melakukan miring dan setelah latihan ( TD, RR, HR, dan meningkatkan kekuatan otot, mencegah
fisik
kanan dan miring kiri Suhu) kekakuan otot, dan menurunkan
- Klien dapat melakukan rom pasif 4. Bantu klien saat mobilisasi dalam keletihan (Sahmad et al, 2016).
dan aktif pemenuhan kebutuhan ADLs 3. Melihat perubahan kondisi fisik klien
- Kekuatan otot klien bertambah 5. Berikan bantuan klien untuk merubah 4. Mencegah agar tidak terjadinya cedera
menjadi pada ekstremitas atas posisi fisik
5/5, ekstremitas bawah 5/5 6. Berikan alat bantu jika pasien 5. Mencegah terjadinya luka dekubitus
membutuhkan akibat tekanan pada daerah ektremitas
bawah
6. Membantu klien untuk mempermudah
dalam mobilisasi
2 Gangguan menelan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status nutrisi pasien dan 1. Pengkajian penting dilakukan
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien untuk mengetahui status nutrisi
dengan penurunan diharapkan pemenuhan kebutuhan 2. Kolaborasi dengan nutrisian untuk pasien sehingga dapat menentukan
fungsi nervus X klien tercukupi dengan kriteria hasil : pemberian nutrisi yang sesuai intervensi yang diberikan.
- Intake nutrisi tercukupi. dengan kebutuhan pasien : diet cair 2. Untuk membantu memenuhi
- Tidak terjadi stress ulcer 3. Berikan makan via NGT 6x/hari kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
1. - Asupan makanan dan cairan dengan mengecek residual makanan pasien.
tercukupi dan memasukan makanan 3. Pengecekan residual untuk
menggunakan gravitasi mengetahui fungsi pencernaan,
4. Lakukan perawatan NGT sepert memasukan makan dengan
pengecekan letak NGT dan fiksasi didorong beresiko menimbulkan
5. Observasi adanya stress ulcer dan distensi abdomen
clot pada NGT 4. Mengetahui letak NGT dan
6. Latih reflek menelan klien menghindari NGT terlepas
5. Pasien dengan kondisi kritis sering
mengalami stress ulser.
 6. Untuk merangsang reflek menelan
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pertanyaan tertutup 1. Pertanyaan tertutup hanya
komunikasi verbal keperawatan selama 3x24 jam, 2. Ajarkan pasien untuk mengangguk memiliki 2 jawaban yaitu ya dan
berhubungan hambatan komunikasi verbal pasien atau memberikan tanda khas bila tidak sehingga lebih mudah untuk
dengan penurunan teratasi dengan kriteria hasil: menyetujui sesuatu atau menolak dijawab
impuls ke tonus - Memperlihatkan peningkatan sesuatu 2. Gerakan atau bahasa tubuh dapat
otot wajah dan oral kemampuan komunikasi 3. Ajak pasien menulis untuk meningkatkan komunikasi dan
ditandai dengan - Pasien tetap mampu mengerti memperjelas perkataannya bila turut menyampaikan makna dari
afasia sensorik pembicaraan keluarga atau memungkinkan. pembicaraan.
tenaga kesehatan 4. Motivasi usaha pasien dalam 3. Menulis dapat meningkatkan
berbicara, beri pasien pujian setelah pemahaman lawan bicara
berhasil mengatakan kalimat terhadap pasien yang mengalami
5. Konfirmasi ulang setiap info yang pelo. Namun, pada kondisi ini
didapatkan pasien belum sanggup menulis
karena pasien masih lemas.
4. Motivasi dan pujian membuat
pasien merasa duhargai sehingga
lebih termotivasi untuk
melakukan komunikasi.
5. Konfirmasi ulang mencegah
salah tafsir atau salah paham.
4 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika 1. Dengan memperhatian budaya
diri:mandi b.d keperawatan selama 1 x 24 jam mempromosikan aktifitas perawatan pasien akan memudahkan perawat
hambatan mobilitas defisit perawatan diri dapat teratasi diri. dalam melakukan asuhan
fisik 2. Menentukan jumlah dan jenis bantuan keperawatan
dengan kriteria hasil : yang diperlukan. 2. Melalui tindakan ini perawat dapat
3. Handuk, sabun, deodorant, dan menentukan tindakan yang sesuai
BAB dan BAK klien terpenuhi aksesoris lainnya yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
simpan disamping tempat tidur. 3. Mempermudah kegiatan
Badan klien bersih dan wangi 4. Menyediakan lingkungan yang memandikan pasien
Pasien dapat mengungkapkan secara teurapeutik dengan memastikan 4. Lingkungan yang teurapeutik akan
verbal kepuasaan tentang kebersihan hangat, santai dan personal. membuat pasien merasa nyaman
tubuh. 5. Memfasilitasi pasien untuk menyikat 5. Menjaga lingkungan mulut tetap
gigi bersih dan mencegah pertumbuhan
6. Memfasiltasi mandi/seka pasien mikroorganisme
 7. Mendorong/melatih keluarga untuk 6. Menjaga lingkungan tubuh tetap
membantu pasien memenuhi bersih dan mencegah pertumbuhan
kebutuhan perawatan diri mikroorganisme
7. Melatihan kemandirian keluarga
dan memberikan privasi bagi
pasien
5 Hambatan Setelah dilakukan intervensi selama 1. Gunakan komunikasi terapeutik 1. Bina hubungan saling percaya akan
religiositas b.d 1x24 jam kesehatan spiritual klien untuk membangun hubungan saling memudahkan perawat dalam
penurunan terpenuhi dengan kriteria: percaya dan caring mengkaji dan memberikan asuhan
fungsional 2. Beri klien kesempatan untuk kepada pasien.
- Klien dapat menerima mengungkapkan perasaannya 2. Dengan mendengarkan apa yang
kondisinya 3. Berbagi dengan klien mengenai dirasakan pasien akan
- Mampu menjalankan ibadah perspektif spiritual memudahkan dalam membantu
- Mendapatkan dukungan spiritual 4. Bantu dan ingatkan klien untuk pasien memenuhi kebutuhan akan
selalu berdoa/berdzikir perawatan yang belum didapatkan.
5. Ajarkan keluarga dan klien untuk 3. Mengidentifikasi arti spiritual
bantu klien cara bertayamum dan selama klien sakit
ibadah di tempat tidur 4. Membantu memenuhi kebutuhan
6. Dorong keluarga untuk mendukung klien dan dapat membuat klien
klien memenuhi kebutuhan spiritual nyaman
5. Membantu memenuhi spiritualnya
6. Keluarga sebagai kerabat terdekat
klien dapat membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan spiritual
 IMPLEMENTASI

NO WAKTU TINDAKAN RESPON NAMA &

DX TTD
05/07/19
1 06.15 -
Mengobservasi TTV - TD: 160/80nmmHg, Yuyun
(TD, N, RR, S) N: 80x/menit, RR: melinda
3 16.20 - Memberikan 20x/menit, Suhu:
pertanyaan tertutup : 36,5C
“ibu ada yang terasa - Pasien mengatakan
sakit?” “gorengan, bala-bala,
1 16.30 - Mengkaji kekuatan otot kopi”
ekstremitas atas dan - Kekuatan otot
bawah ekstremitas atas 4/5,
2 - Mengkaji status nutrisi bawah 4/4
pasien - Status nutrisi pasien
IMT: 17 (kurus), tidak
adekuat

06/07/2019 Yuyun
1 15.20 - Melakukan TTV (TD, - RR: 22/m, HR; 82x/m, melinda
N, RR, S) TD : 160/80 mmHg

3 16.45 - Memberikan pertanyaan - Pasien mengatakan

tertutup: “Ibu tangannya “tangannya lemas
lemas?” sedikit”, pengen
makan”
5 17.00 - Memberikan dukungan - Keluarga mengatakan
pada pasien dan bahwa pasien
keluarga untuk terkadang shalat
memenuhi ibadah namun tidak tayamum
pasien dahulu
1 17.15 - Mengkaji kekuatan otot - Kekuatan otot
ekstremitas atas dan ekstremitas atas 4/5,
bawah bawah 4/4
2 18.00 - Memberikan diit cair - Diit cair masuk 250 cc
via NGT 250 ml via NGT

4 19.30 - Membantu ganti - Klien tampak bersih

pampers dan dan wangi
memandikan pasien

07/07/2019 Yuyun
1 15.00 - Mengobservasi TTV - Td: 160/80 mmHg, N: melinda
(TD, N, RR, S) 80x/menit, RR:
3 15.15 - Memberikan pertanyaan 18x/menit, S: 36,5C
tertutup pada pasien: “ - Pasien mengatakan:
kepala nya ema pusing “tidak pusing kepala,
ga?” hanya masih lemas
2 15.30 - Mengecek kepatenan sedikit tangan kanan”
selang ngt - Selang ngt masih
2 15.35 - Melatih reflek menelan terpasang adekuat
1 19.00 - Mengkaji kekuatan otot - Reflek menelan pasien
ekstremitas atas dan masaih lemah
 bawah - Kekuatan otot
ekstremitas atas 4/5,
4 19.45 - Mengganti pampers bawah 4/4
pasien - Pasien terpasang
5 20.00 - Menganjurkan pasien pampers baru, pasien
untuk bertayamum dulu mengatakan merasa
sebelum melakukan enak setalah diganti
shalat pampers baru
- Pasien mengatakan
tidak tahu cara
bertayamum
I. Catatan Perkembangan
Nama pasien : Tn. W Ruangan : Fresia 2
No Medrek : 0001717268 Nama mahasiswa:Kelompok 1
Tanggal/
DX Catatan Perkembangan Paraf
jam

03-07-19 1 Yuyun
Melinda