KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA

Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP PEKERJAAN
:
1. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Kementerian Agama Kab.
Bulukumba
2. Alamat Pejabat Pengadaan : Jl. Kenari No.17 Bulukumba
3. Nama Paket Pekerjaan : Perbaikan Halaman dan penambahan
pagar gedung Balai Nikah dan Manasik Haji Kec. Rilau Ale tahun
2017
4. Uraian Singkat Pekerjaan : Perbaikan Halaman dan
penambahan pagar gedung Balai Nikah dan Manasik Haji Kec.
Rilau Ale tahun 2017

5. Jangka Waktu Penyelesaian Pekerjaan 30 (tiga puluh ) hari

kalender

B. SUMBER DANA : Pekerjaan ini dibiayai dari sumber Pendanaan DIPA Kantor
Kementerian
Agama Kabupaten Bulukumba tahun 2017

C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN : Masa berlaku surat penawaran 30 hari Kalender

D. DOKUMEN PENAWARAN : Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan

E. SYARAT PENYEDIA : Konstruksi Bangunan

Bulukumba, 01 November 2017

Pejabat Pengadaan

Abd. Rivai, S.Ag

NIP. 19760703 200012 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA
Nomor : B. 1839 /Kk.21.04/6/Ks.01.2/ 10 /2017 Bulukumba, 06 November 2017
Lampiran :1 Lembar Berkas
Perihal : Surat Permintaan Penawaran Harga

Kepada
Yth. Pimpinan CV. Pratindo
Jl. Samratulangi no.209 A Bulukumba
Di,-
Bulukumba

Perihal : Pengadaan Langsung untuk paket pekerjaan pengadaan : perbaikan halaman dan penambahan
pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji Kec. Rilau Ale tahun 2017 dengan ini Saudara kami undang untuk
mengikuti proses Pengadaan langsung Paket Pekerjaan Barang sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : PerbaikanHalaman dan penambahan pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
Kec. Rilau Ale 2017
Lingkup Pekerjaan : PerbaikanHalaman dan penambahan pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
Kec. Rilau Ale 2017
Nilai Total HPS : Rp.72.000.000.,
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Telepon : (0413) 81274
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi,tekhnis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal
pelaksanaan sebagai berikut :
NO KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU
1 Pemasukan Dokumen 06 November 2017 09.00
2 Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi, 10 November 2017 09.00
Klarifikasi Tekhnis dan Negoisasi Harga
3 Penandatanganan SPK 15 November 2017 10.00

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bulukumba

Abd. Rivai, S.Ag

NIP. 19760703 200012 1 001
 CV. PRATINDO
Jalan Samratulangi No. 209 A Bulukumba

Nomor : /P./BLK. /2017 Bulukumba, 06 November 2017

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Penawaran

Kepada
Yth. Panitia ( Pejabat Pembuat Komitmen )
Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba

Dengan Hormat

Memenuhi Surat Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Nomor: B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017, Tanggal 01 November 2017, perihal seperti pokok surat,
bersama ini kami sampaikan penawaran Sbb.:

Perbaikan halaman dan penambahan pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji Kec.Rilau Ale
Kab. Bulukumba berupa: Pekerjaan penimbunan, jembatan, rabat dan penambahan pagar
:Rp.72.500’000 (harga tersebut sudah termasuk PPN, PPh)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu 20 (Dua puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat Penawaran ini;

Surat penawaran kami sampaikan berikut dengan lampiran

a. Daftar Kuantitas dan Harga

b. Pakta Integritas
c. Company Profile
d. Formulir Isian Kualifikasi

Demikian penawaran kami , atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat kami
CV. Pratindo

Usman
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Usman

No. Identitas :

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : Cv. Pratindo

dan atas nama

dalam rangka peningkatan kualitas layanan KUA pada Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Agama dan/atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bulukumba, 06 November 2017

Cv. Pratindo

Usman
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Usman

No. Identitas :

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : Cv. Pratindo

dan atas nama

Alamat : Jl,Samratulangi no.209 A Bulukumba

Telepon/Fax :

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : Cv. Pratindo
2. Status : Pusat

Jl. Samratulangi no 209 A

Alamat Toko :
Bulukumba
3. No. Telepon : (0413) 81809
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 132
b. Tanggal : 21 Nopember 1992
c. Nama Notaris : Sitke Limowa,SH
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1 Usman 730202420669001 Direktur

D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : 1216/BPMPT/XII/SITU-HO/2010
2. Masa berlaku izin usaha : 03 Juni 2011
Badan Penanaman Modal dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Perizinan Terpadu

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

0329/BPMPT-SIUP/PK-
1. No. Surat Izin ____________ :
CV/III/2016
2. Masa berlaku izin : 21 Maret 2016
Badan Penanaman Modal dan
3. Instansi pemberi izin :
Perizinan Terpadu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
03.240.397.4-806.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No.______tanggal _______
terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga

:
bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Ta
Tgl/bln/ Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/
No Nama Sert
thn lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) Keahlian
Ija
1 2 3 4 5 6 7

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Nama Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Komitmen Berdasarkan
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bulukumba, 06 November 2017

Cv. Pratindo

Usman
Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor : B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/ 12 /2017

Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan november tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda ta-
ngan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang yang ditunjuk dengan Surat Keputusan Kepala Kantor Kemente-
rian Agama Nomor B.42/kk.21.04/1/1/2017 Tanggal 05 Januari 2017

1. Nama : Abd. Rivai, S.Ag

NIP :19760703 200012 1 001
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Sebagai Pihak Kesatu

2. Nama : Usman
Jabatan : Direktur Cv. Pratindo
Sebagai Pihak Kedua

Telah melakukan Klarifikasi dan negosiasi teknis atas harga yang diajukan oleh Cv. Pratindo. berala-
mat di Jl. Samratulangi no 209 A Bulukumba Bulukumba pada Surat Penawaran Harga Nomor : /P/XI/2017
senilai Rp 72.500.000 (Tujuh puluh dua juta lima ratus rupiah).
Selanjutnya dari hasil negosiasi tersebut telah
disepakati total harga sebesar Rp. 72.000.000 (Tujuh Puluh dua Juta Rupiah).
Demikian berita acara ini kami buat dalam rangkap seperlunya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukumba, 06 november 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. Pratindo Pejabat Pengadaan,

Usman Abd. Rivai, S.Ag

Direktur NIP 19760703 200012 1 001

NIP 195605051986031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

EVALUASI ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN HARGA
Nomor : B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/ 11 /2017

Pada hari ini, selasa tanggal tujuh bulan November tahun dua ribu Tujuh belas, kami yang bertanda ta-
ngan di bawah ini:
Nama : Abd. Rivai, S.Ag
NIP : 19760703 200012 1 001

selaku Pejabat Pengadaan Barang yang ditunjuk dengan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian
Agama Nomor B.42/kk.21.04/1/1/2017 Tanggal 05 Januari 2017 telah mengadakan Evaluasi Administrasi,
Teknis, dan Harga untuk:

Kode MAK :
Nama Kegiatan : Perbaikan halaman dan penambahan pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
Kec. Rilau Ale tahun 2017
Nama Pekerjaan : Perbaikan halaman dan penambahan pagar Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
Kec. Rilau Ale tahun 201
Lokasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Sumber Dana : DIPA-025.03.2.419562/2017 Tanggal 07 Desember 2016
Tahun Anggaran : 2017

Dengan rincian sebagai berikut :

A. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :
a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan tidak terjadi pengaturan bersama (kolusi) diantara
para peserta dan atau dengan pejabat pengadaan yang dapat merugikan negara dan atau peserta
lainnya.
b. Surat Penawaran :
1) Ditandatangani oleh Pimpinan yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang
menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama;
2) Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam
dokumen pengadaan;
3) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
4) Bermaterai cukup dan bertanggal.

B. EVALUASI TEKNIS
1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap penawaran yang memenuhi
persyaratan administrasi sebagaimana tersebut diatas sebanyak 2 (dua) penyedia barang/jasa.
2. Kriteria evaluasi teknis terhadap dokumen surat penawaran :
a. Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan memenuhi persyaratan substatif yang ditetapkan
dalam dokumen pengadaan dan diyakini menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan;
b. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
c. Spesifikasi teknis pekerjaan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
d. Memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.

C. EVALUASI HARGA
1. Mengadakan penilaian dan pemeriksaan dengan seksama atas surat penawaran harga sebagai
berikut:
a. Rekapitulasi usulan biaya.
b. Penawaran terhadap Pagu maupun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) / Owner’s Estimate (OE):
1) Acuan untuk meneliti kewajaran harga penawaran, pejabat pengadaan menggunakan HPS/OE
yang disahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen;
2) Total harga keseluruhan/jumlah harga penawaran harus lebih kecil atau sama dengan pagu
anggaran
 2. Hasil evaluasi harga adalah sebagai berikut:

Hasil Evaluasi Harga

No Nama Penyedia Harga Penawaran Terhadap Terhadap Keterangan
Pagu HPS/OE
1 Cv. Pratindo 72.500.000 di atas Diatas Wajar

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga tersebut diatas dengan ini diputuskan peserta
sebagai calon pemenang, yaitu:

Cv. Pratindo

Selanjutnya dari hasil negosiasi atas calon pemenang tersebut, telah disepakati total harga sebesar Rp
Rp.72.000.000 ( Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah).
Demikian berita acara ini kami buat dalam rangkap seperlunya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukumba, 07 november 2017

Pejabat Pengadaan

Abd. Rivai, S.Ag

NIP .19760703 200012 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

Surat Penetapan Pemenang Penyedia Barang/Jasa

Nomor : B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017
Lampiran : -
Hal : Penetapan Pemenang Pekerjaan perbaikan halaman dan penambhan pagar pada gedung Balai Nikah dan
Manasik Haji Kec. Rilau Ale pada Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba TA 2017

Kepada Yth.
Direktur Cv. Pratindo
Jl. Samratulangi no.290 A Bulukumba
Bulukumba

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/8/2017 Tanggal 07

November 2017, Kami:

Nama : Syukriadi, S.Ag

NIP : 19760912 200701 1023
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

selanjutnya sesuai dengan Kepres RI Nomor 54 Tahun 2010, setelah melakukan evaluasi dan negosiasi
bersama ini memutuskan penetapan pemenang pekerjaan peningkatan kualitas layana KUA(pengadaan
sarana prasarana) Tahun 2017 pada Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba sebagai berikut:

Nama Paket : pengadaan mobiler pada gedung Balai Nikah dan Manasik Haji Kec. Rilau Ale
Tahun 2017
HPS : Rp.72.000.000
Nama Penyedia : Cv. Pratindo
NPWP :
Alamat Penyedia : Jl.Pepaya no.30 Bulukumba
Harga Penawaran : Rp. 72.500.000
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 72.000.000

Selanjutnya kami mengharapkan penetapan pemenang pelelangan ini dapat kami terima dalam waktu dekat
untuk diberitahukan /diinformasikan kepada rekanan peserta pelelangan melalui Papan Pengumuman.

Bulukumba, 08 November 2017

Pejabat Pembuat Komitmen,

Syukriadi, S.Ag
NIP .19760912 200701 1023
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

PENGUMUMAN PEMENANG
PEKERJAAN PENGADAAN BAHAN ATK PERKANTORAN PNBP
PADA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BULUKUMBA
TAHUN ANGGARAN 2017

Pemberi Tugas : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. bulukumba
Bidang Pekerjaan : perbaikan halaman dan penambahan pagar gedung balai nikah dan manasik haji kec.
Rilau Ale tahun 2017
Nama Paket : perbaikan halaman dan penambahan pagar gedung balai nikah dan manasik haji kec.
Rilau Ale tahun 2017

HPS : Rp.72.000.000;

Setelah dilakukan evaluasi Teknis dan harga serta negosiasi atas penawaran Saudara Nomor B.
/Kk.21.04/6/Ks.01.2/7/2017 tanggal 06 November 2017 perihal Penawaran Harga Pekerjaan Perbaikan
halaman danpenambahan pagar gedung balai nikah dan manasik haji kec. Rilau Ale pada Kantor Kementerian
Agama Tahun 2017, maka dengan ini pejabat pengadaan telah dapat menetapkan dan memutuskan
perusahaan pemenang sebagai berikut:

Nama Penyedia : Cv. Pratindo

NPWP :
Alamat Penyedia : Jl. Samratulangi No.209 A Bulukumba
Harga Penawaran : Rp.72.500.000
Harga Hasil Negosiasi : Rp.72.000.000

Demikian pengumuman ini kami sampaikan.

Bulukumba, 09 November 2017

Pejabat Pengadaan,

Abd. Rivai, S.Ag

NIP 19760703 200012 1 001

1. Nomor dan tanggal DIPA
2. Kode Kegiatan/Output/Akun
3. Nomor dan tanggal SPK/kontrak
4. Nama kontraktor/perusahaan
5. Alamat
6. Email
6. Bank
7. Nomor Rekening
8. NPWP
9. Nilai SPK/kontrak
10. Uraian dan volume pekerjaan
11.Cara pembayaran
12.Jangka waktu pelaksanaan
13.Tanggal penyelesaian pekerjaan
14.Jangka waktu pemeliharaan
15.Ketentuan sanksi
Lampiran 5
Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER-66/PB/2005
RESUME KONTRAK
: DIPA-025.03.2.419562/2017
tanggal 07 Desember 2016
: 2124
: B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017
tanggal 15 Nopember 2017
: Cv. Pratindo
: Jl. Samratulangi no 209 A Bulukumba
:
: Sulsel Cabang Bulukumba
: 040.003.000004898-1
: 02.325.234.9.806.000
: Rp 72.000.000
: Pekerjaan perbaikan halaman dan penambahan pagar gedung balai
nikah dan manasik haji kec. Rilau Ale tahun 2017 pada Kantor
Kementerian Agama Kab. Bulukumba
: Dibayar sekaligus 100% melalui KPPN Bantaeng
: 20 (tiga puluh) hari kalender
Tanggal 15 November s.d. 04 Desember 2017
: 04 Desember 2017
: -
: Apabila terjadi keterlambatan maka akan dikenakan sanksi denda 1
‰ (satu permil) setiap hari keterlam-batan dari harga kontrak.
Bulukumba, 15 Nopember 2017
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Syukriadi, S.Ag
NIP 19760912 200701 1023
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

SURAT PESANAN (SP)

Nomor B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017

Paket Pekerjaan : Perbaikan Halaman dan penambahan pagar gedung balai nikah dan manasik haji
kec.Rilau Ale
Tahun 2017 pada Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syukriadi, S.Ag

Jabatan : pengelola pada Seksi Bimas Islam Kantor Kementerian Agama Bulukumba
Alamat : Jl. Kenari No.17 Bulukumba
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor B. /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017

tanggal 15 November 2017, bersama ini memerintahkan:

Nama Perusahaan : Cv. Pratindo

Alamat : Jl. Samratulangi no 209 A Bulukumba
yang dalam hal ini oleh: Usman
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

2. Waktu pengerjaan: mulai tanggal 15 November s/d 04 Desember 2017

3. Tanggal barang diterima: 04 Desember 2017;
4. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
5. Waktu penyelesaian: selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 15 Desember 2017;
6. Alamat pengiriman barang : Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba, Jl.Kenari No.17
Bulukumba
7. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
8. Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum
Kontrak.

Bulukumba, 15 November 2017

Untuk dan atas nama Kepala Kantor Kementerian Agama
Pejabat Pembuat Komitmen

Syukriadi, S.Ag
NIP .19760912 200701 1023

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Cv. Pratindo

Usman
Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor B. 3261 /Kk.21.04/6/Ks.01.2/12/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-
masing di bawah ini :

1. Syukriadi, S.Ag : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama

Kab. Bulukumba selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Usman : Direktur CV. Pratindo bertindak untuk dan atas nama

perusahaan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa telah memeriksa secara teliti Pekerjaan perbaikan halaman
dan penambahan pagar gedung balai nikah dan manasik haji kec. Rilau Ale tahun 2017 telah selesai
100% dan dalam keadaan baik sehingga PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% yaitu
sebesar Rp.72,000,000,- ( Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di
Bulukumba untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV.Pratindo

Syukriadi, S.Ag Usman

NIP. 19760912 200701 1023 Direktrur
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor B.3262 /Kk.21.04/6/Ks.01.2/12/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-
masing di bawah ini :

1. Syukriadi, S.Ag : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab.

Bulukumba selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Usman :Direktur CV. Pratindo bertindak untuk dan atas nama perusahaan
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan sebagaimana terlampir, dengan ini

mengadakan serah terima Pekerjaan perbaikan halaman dan penambahan pagar gedung balai nikah
dan manasik haji kec.Rilau Ale tahun 2017, maka PIHAK KEDUA telah menyerahkan pengadaan
tersebut di atas kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima pengadaan
tersebut di atas yang telah dilaksanakan dalam keadaan baik dan lengkap .
Demikian Berita Acara Serah Terima barang ini dibuat dan ditandatangani di Bulukumba
untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Pratindo

Syukriadi, S.Ag Usman

NIP. 19760912 2007011023 Direktrur

\
 NPWP : 03.240.397.4-806.000
Bank : Bank BNI Cabang Bulukumba
No. Rek. : 0089284466
Lampiran 4 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER – 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

KWITANSI LS
No : B. 3028 /Kk.21.04/6/Ks.01.2/12/2017

TANDA PENGELUARAN
Mata Anggaran: ....................532111
Dibayar tanggal:...............................
Pembukuan No.:...............................

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen
Kantor Kementerian Agama
Jumlah Uang : Rp .72.000.000
Terbilang : Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Pekerjaan perbaikan Halaman dan penambahan pagar gedung balai nikah dan manasik
haji kec. Rilau Ale Tahun 2017 pada Kantor. Kementerian Agama, sesuai dengan faktur
terlampir.
Bulukumba, 27 Nopember 2017
Cv. Pratindo

Usman
Direktur

Setuju dibayar:
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Syukriadi, S.Ag
NIP .197600912 200701 1023
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BULUKUMBA
Jalan Kenari No. 17 Telp. (0413) 81274
BULUKUMBA

SURAT PERJANJIAN KONTRAK (SPK)

Nomor : B.3259 /Kk.21.04/6/Ks.01.2/11/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Syukriadi, S.Ag

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kemenag Kab. Bulukumba
Alamat : Jln. Kenari No, 17 Tel. 0413 81274 Bulukumba

Bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2017, berdasarkan keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba Nomor: B. 224/Kk.21.04/6/2/2017 Tgl. 20
Pebruari 2017 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Usman
Jabatan : Direktur Cv. Pratindo
Alamat : Jl. Samratulangi no 209 Bulukumba

Bertindak untuk dan atas nama Cv. Pratindo berkedudukan di Kab. Bulukumba selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Keppres No. 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara ;
2. Keppres No. 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;

3. SP DIPA-025.03.2.419562/2017 , 07 -12 -2016

4. Surat Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan tanggal 15 Nopember 2017

Maka bersama dengan ini, PIHAK PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana tersebut dibawah ini :

PASAL 1
TUGAS PEKERJAAN

Pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah Pekerjaan perbaikan halaman dan penambahan pagar gedung Balai Nikah dan
Manasik Haji Kec. Rilau Ale , yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA yang bertanggung jawab serta memperbaiki segala
kerusakan-kerusakan yang timbul pada Pemeliharaan tersebut pada saat serah terima Pekerjaan.

PASAL 2
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Besarnya Biaya Pekerjaan tersebut diatas adalah sebesar Rp 72.000.000.,- (tujuh puluh dua juta rupiah),

Harga tersebut merupakan jumlah tetap dan pasti yang dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kantor
Kementerian Agama Kab. Bulukumba tanggal 07 Desember 2016 Nomor SP DIPA-025.03.2.419562/2017. Jumlah Biaya
tersebut diatas sudah termasuk Pajak PPN 10% sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PASAL 3
SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN
Pembayaran dari jumlah biaya pekerjaan tersebut diatas dalam pasal 2 dilaksanakan sekaligus setelah pekerjaan selesai
100% yang dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui
KPPN Bantaeng dan ditransfer ke rekening : 040.003.000004898 Pada PT Bank Sulsel Cabang Bulukumba Npwp.
02.325.234.9-806.000
 PASAL 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan sampai 100% ditetapkan selama 20 (dua puluh) hari kalender terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perintah Kerja ini (terhitung mulai tanggal 15 Nopember s/d 04 Desember 2017), dengan
kewajiban bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaannya kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
SANKSI
Jika PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan tugas dan tanggung jawabnya dalam batas waktu yang telah ditetapkan
maka untuk setiap hari keterlambatan pihak pelaksana wajib membayar denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
mil) dari biaya pekerjaan pelaksanaan yang jumlah denda kumulatif maksimum ditetapkan sebesar 5% (lima persen).

PASAL 6
LAIN-LAIN
A. Jika terjadi perselisihan di kemudian hari maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dan
apabila tidak ada kesepakatan antara keduanya, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan dan memilih
tempat kedudukan yang sah dan tidak berubah pada Pengadilan Negeri Bulukumba.
B. Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli yang ditandatangani di atas materai masing-
masing untuk pihak yang memberi perintah dan yang menerima perintah serta lima rangkap sebagai Arsip

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Cv. Pratindo

Syukriadi, S.Ag Usman

NIP.19760912 200701 1023 Direktur