CEK LIST MINI LOKAKARYA PUSKESMAS BULANAN RUTIN

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
YA
A. Tahap Persiapan
1 Adakah Kerangka Acuan Kegiatan lokmin rutin bulanan

Adakah Visualisasi hasil kegiatan bulan lalu, dibandingkan dengan

2 target bulanan, sebaiknya setiap penanggung jawab membuat
visualisasi PWS atau Jaring Laba - laba dan dianalisis
3. Adakah Formulir Penyusunan rencana kerja bulanan
4. Adakah Rencana Tindak Lanjut pada bulan yang akan datang
5. Adakah Notulen Bulanan Minlok Rutin
B. Tahap Pelaksanaan

1. Apakah Kepala Puskesmas/ pimpinan rapat membuka, menyampaikan

tujuan dan agenda rapat

2. Apakah Kepala Puskesmas/ pimpinan rapat menyampaikan hasil rapat

di tingkat kecamatan/ kabupaten atau program baru yang perlu
diinformasikan kepada peserta rapat

3. Apakah ada pembahasan tentang pencapaian target cakupan, trend

pencapaian ( visualisasi grafik )

4. Apakah dilakukan identifikasi masalah, penyebab masalah dan cara

pemecahannya
Apakah dibuat rencana tindak lanjut terhadap kegiatan tsb:
- Target yang harus dicapai pada bulan mendatang
5. - Target yang belum tercapai bulan lalu
- Hasil analisis masalah
- Jenis Kegiatan yang akan dilakukan ( Waktu, tempat, pelaksana)

6. Apakah Ada kesepakatan bersama untuk melaksanakan rencana kerja

baru pada bulan yang akan datang sesuai RTL
S BULANAN RUTIN
DILAKUKAN
KETERANGAN
TIDAK
 CEK LIST MINI LOKAKARYA PUSKESMAS TRIBULANAN RUTIN
DILAKUKAN
NO KEGIATAN
YA
A. Persiapan
1 Adakah Kerangka Acuan Kegiatan lokmin rutin tribulanan

Adakah Visualisasi hasil kegiatan bulan lalu, dibandingkan dengan

2 target bulanan, sebaiknya setiap penanggung jawab membuat
visualisasi PWS atau Jaring Laba - laba dan dianalisis
3. Adakah Formulir Penyusunan rencana kerja bulanan
4. Adakah Rencana Tindak Lanjut pada bulan yang akan datang
5. Adakah Notulen Tri Bulanan Minlok Rutin
B. Tahap Pelaksanaan

1. Apakah camat / pimpinan rapat membuka, menyampaikan tujuan dan

agenda rapat

Apakah ada penyampaian kegiatan masing - masing sektor dalam

2. mengembangkan peran serta masyarakat, khususnya bidang kesehatan
dan penyampaian laporan kegiatan masing2 sektor berdasarkan
tribulanan yang lalu

3. Apakah ada penyampaian tentang pencapaian target cakupan, trend

pencapaian ( visualisasi grafik ) oleh kepala puskesmas

4. Apakah dilakukan identifikasi masalah, penyebab masalah dan cara

pemecahannya
Apakah dibuat rencana tindak lanjut terhadap kegiatan tsb:
5. - Keterlibatan peran dan tanggung jawab program
- Hasil analisis masalah

6. Apakah Ada kesepakatan bersama untuk melaksanakan rencana kerja

baru pada bulan yang akan datang
TRIBULANAN RUTIN
DILAKUKAN
KETERANGAN
TIDAK