HILANGNYA LAPANG PANDANG RADA GLAUKOMA

Gambar 10.7 Pola khas hilangnya lapang pandang pada

Na::al stop Skotoina
arkuata

Titik Lapang pandang

buta (b) temporal
kecil
glaukoma sudut terbuka kronis: (a) skotoma arkuata
pada bagian atas, merefleksikan kerusakan pada daerah
serabut saraf yang memasuki kutub bawah lempeng
optik (ingat—optika mata menentukan bahwa kerusakan
retina bawah menghasilkan defek lapang pandang atas);
(b) hilangnya lapang pandang bertambah, menghasilkan
pulau sentral kecil (penglihatan terowongan), kadang
masih terdapat pulau pandangan pada lapang pandang
temporal.

Teknologi baru ini dapat membantu mendeteksi perubahan sepanjang waktu

untuk mengetahui apakah masih terjadi kerusakan progresif setelah terapi.
Tes lapang pandang (perimetri; lihat hal. 20-22) digunakan untuk me-
negakkan adanya pulau-pulau lapang pandang yang menghilang (skotomata)
dan mengamati pasien untuk menentukan apakah kerusakan visual bersifat
progresif (Gambar 10.7). Namun demikian, sebagian serabut saraf dapat
mengalami kerusakan sebelum timbul kehilangan lapang pandang. Hal ini
menstimulasi pencarian metode penilaian fungsi penglihatan yang lebih sensitif
dengan berbagai bentuk perimetri (target biru pada latar belakang kuning
danpada target putih pada latar belakang putih), dan tes sensitivitas terhadap
gerakan pada lapang pandang perifer. Sampai saat ifii belum ditemukan tes yang
lebih baik untuk penggunaan klinis.

GEJALA DAN TANDA

Glaukoma sudut terbuka tidak bergejala
kronis •• peningkatan tekanan
• defek lapang pandang
intraokular
• lempeng optik mengalami
cupping sudut terbuka
Boks 10.2 Gejala dan tanda glaukoma
kronis.

TERAPI
Terapi bertujuan untuk mengurangi tekanan intraokular. Tingkat penurunan
tekanan bervariasi di antara pasien, dan tingkat penurunan ini harus memi-
 nimalkan hilangnya penglihatan glaukomatosa lebih lanjut. Hal ini membutuh-
kan pengawasan teliti di klinik rawat jalan. Terdapat tiga modalitas terapi:
1 terapi medis;
2 terapi laser;
3 terapi bedah.

TERAPI MEDIS
Obat-obatan topikal yang sering digunakan dalam terapi glaukoma di- cantumkan
pada Tabel 10.1. Pada glaukoma sudut terbuka kronis, penyekat (bloker) beta
adrenergik topikal biasanya merupakan obat lini pertama (meski beberapa
obat-obatan baru telah melampauinya, menawarkan peng- gunaan dosis yang
lebih nyaman dan efek samping lebih sedikit, misalnya analog prostaglandin).
Obat-obatan ini bekerja dengan mengurangi produksi akueous. Penyekat-beta
selektif-beta, yang memiliki lebih sedikit efek

TERAPI GLAUKOMA
' Obat topikal Kerja Efek samping
Penyekat beta Menurunkan Eksaserbasi asma dan
(timolol, sekresi penyakit saluran napas
karteolol, kronis Hipotensi,
levobunolol, bradikardia
metipranolol,
selektif-betaksol Meningkatkan Penglihatan kabur pada
1 ol
’a
rasimpatomimet aliran keluar pasien muda dan pasien
katarak
ik Awalnya sakitSakit
kepala
Simpatomimetik
(pilokarpin) Meningkatkan Mata
karenamerah
spasme kepala
siliar
(adrenalin, aliran keluar
dipivefrin) Menurunkan
Agonis alfa-2 sekresi
Meningkatkan Mata merah Lelah, rasa
(apraklonidin, aliran keluar kantuk
brimonidin) melalui jalur
uveosklera
Penghambat Menurunkan
Menurunkan
sekresi Rasa sakit Rasa tidak enak
anhidrase sekresi
karbonat Sakit kepala
(dorzolamid,
Analog Meningkatkan Meningkatkan pigmentasi
brinzolamid)
prostaglandin aliran keluar iris dan kulit periokular
(latanopros, melalui Bulu mata bertambah
travapros, jalur panjang dan gelap,
bimatopros, uveosklera hiperemia konjungtiva
unoproston)
Obat sistemik Jarang terjadi edema
Menurunkan makular, uveitis pada
i Penghambat sekresi Rasa kesemutan
anhidrase ekstremitas Depresi, rasa
karbonat kantuk Batu ginjal
(asetazolamid) Sindrom Stevens-Johnson

Tabel 10.1 Contoh-contoh dan cara kerja obat-obatan

yang digunakan dalam terapi glaukoma. Efek samping
timbul dengan frekuensi yang bervariasi.
 samping sistemik telah tersedia namun harus.digunnkan dengan hati-hati pad.)
pasien dengan penyakit saluran napas, terutama asma, yang dapat mengalami
eksaserbasi balikan dengan dosis kecil penyekat-beta yang dise^ap secara
sistemik. Jika tekanan intraokular tetap tinggi, pilihan peng- gunaan obat antara
lain:
• nenambahkan terapi medis tambahan;
• terapi laser:
• prosedur drainase bedah.

TRABEKULOPLASTI LASER
Trabekuloplasti laser melibatkan penempatan serangkaian pembakaran laser
(lebar 50 pm) pada jalinan trabekula, untuk memperbaiki aliran keluar akueous.
Pada awalnya terapi ini efektif, namun tekanan intraokular secara perlahan
kembali meningkat. Di Inggris, terdapat peningkatan kecenderungan untuk
melakukan pembedahan drainase dini.

TERAPI BEDAH
Pembedahan drainase (trabekuiektomi) dilakukan dengan membuat fistula di
antara bilik anterior dan ruang subkonjungtiva (Gambar 10.8). Operasi ini
biasanya efektif dalam menurunkan tekanan intraokular secara bermakna. Telah
banyak dilakukan secara dini sebagai terapi glaukoma.
Komplikasi pembedahan antara lain:
• penyempitan bilik anterior pada masa pascaoperasi dini yang berisiko
merusak lensa dan kornea;
• infeksi intraokular;
• kemungkinan percepatan perkembangan katarak;
• kegagalan mengurangi tekanan intraokular yang adekuat.
Bukti-bukti menunjukkan bahwa beberapa pengobatan topikal, terutama obat
simpatomimetik, dapat meningkatkan pembentukan parut kon- jungtiva dan
menurunkan kemungkinan keberhasilan pembedahan bill saluran drainase yang
baru mengalami parut dan menjadi nonfungsional. Pada pasien yang sangat
renta,n terhadap pembentukan parut, obat antimetabolit (5-fluorourasil dan
mitomisin) dapat digunakan pada saat pembedahan untuk mencegah fibrosis.
Penelitian terbaru telah menguji manfaat memodifikasi operasi tra-
bekuiektomi dengan mengangkat sklera di bawah flap sklera namun tidak
membuat fistula ke dalam bilik anterior (sklerostomi dalam, viskokanalos- tomi).
Manfaat jangka panjang dari prosedur ini masih diteliti.

GLAUKOMA TEKANAN NORMAL

Glaukoma tekanan normal, yang terdapat pada satu ujung spektrum glaukoma
sudut terbuka kronis, dapat menjadi keadaan yang sangat sulit diterapi.
Beberapa pasien mengalami defek lapang pandang nonprogresif dan tidak
membutuhkan terapi. Pada pasien yang mengalami kehilangan lapang pandang
progresif, penurunan tekanan intraokular dapat bermanfaat.
 POTONGAN MELALUI
TRABEKULEKTOMI

Drainase cairan di bawah konjungtiva

membentuk bleb
Konjungtiv
a

(a
)

Gambar
(b) 10.8 (a) Diagram yang memperlihatkan
potongan melalui trabekulektomi.
Insisi dibuat di konjungtiva, yang didiseksi dan
dibalikkan sehingga sklera terpajan, Kemudian dibuat
pailial thickness sceral flap. Tepat di anterior spur sklera dibuat satu
muara kecil (sklerostomi) ke dalam bilik mata anterior
sehingga terbentuk saluran dengan resistensi rendah
untuk akueous. Iris dieksisi pada daerah sklerostomi
(iridektomi) untuk mencegah iris bergeser ke depan dan
memblok muara tersebut.
Partial thickness flap dijahit longgar ke tempatnya semula.
Konjungtiva dijahit dengan erat, Sekarang akueous
dapat keluar melalui sklerostomi, di sekitar dan melalui
flap sklera, dan di bawah konjungtiva sehingga
membentuk bleb, (b) Tampilan bleb trabekulektomi.
Setiap bentuk terapi memiliki komplikasinya masing-masing dan terapi harus
bertujuan untuk meminimalkan komplikasi dan tetap memberikan efektivitas
maksimal.
 Glaukoma sudut tertutup primer (Gamb.^r
10.9)
EPIDEMIOLOGI
Glaukoma sudut tertutup primer rnengenai I dari 1000 orang yang berusia lebih
dari 40 tahun, perempuan lebih sering terkena dibandingkan dengan laki-laki.
Pasien dengan glaukoma sudut tertutup kemungkinan besar rabun dekat karena
mata rabun dekat berukuran kecil dan struktur bilik mata anterior lebih padat.

ANAMNESIS
Pada glaukoma sudut tertutup akut, terdapat peningkatan mendadak tekan- an
intraokular dan mata terasa sangat nyeri serta fotofobia. Mata berair dan terjadi
kehilangan penglihatan. Pasien secara sistemik mungkin terlihat sakit dan
mengalami nausea serta nyeri abdomen, gejala yang membuat mereka pergi ke
instalasi gawat darurat.
Glaukoma sudut tertutup primer intermiten terjadi ketika serangan • akut
menghilang secara spontan. Pasien dapat menge'uhkan nyeri, mata kabur, dan
melihat halo di sekitar cahaya.

PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan, tajam penglihatan berkurang, mata terlihat merah, kornea
berawan, dan pupil oval, terfiksasi, dan terdilatasi.

TERAPI
Peningkatan tekanan intraokular akut dan dramatis yang didapatkan pada
glaukoma sudut tertutup harus segera diterapi untuk mencegah kerusakan
permanen pada penglihatan. Asetazolamid diberikan secara intravena dan
kemudian per oral bersama dengan pilokarpin dan penyekat beta topikal.
Pilokarpin mengkonstriksikan pupil dan menarik iris perifer keluar dari sudut;
asetazolamid dan penyekat beta menurunkan sekresi akueous dan tekanan
pada iris.
Penggunaan
obat-obatan
ini biasanya
menghentikan

Gambar 10.9
Mata dengan glaukoma sudut tertutup. Perhatikan kornea yang
keruh dan pupil yang berdilatasi.
 sernngnn dan menurunkan tekanan intraokular. Tatalaksana lanjutan dengan
membuat sebuah lubang kecil pada iris perifer (iridotomi atau iridektomi) untuk
mencegah serangan berikut. Lubang ini merupakan suatu jalur alternatif
pengaliran cairan pupil dari bilik mata posterior ke bilik mata anterior sehingga
menurunkan gradien tekanan pada iris. Pembuatan lubang dapat dilakukan
dengan laser YAG atau dengan pembedahan. Jika tekanan telah meningkat
selama beberapa hari, iris akan melekat pada kornea perifer (sinekia anterior
perifer atau peripheral anterior synechiae, PAS). Sudut iridokornea rusak dan
memerlukan tatalaksana medis atau bedah tambahan untuk menurunkan tekanan
okular.

Glaukoma sekunder
Glaukoma sekunder lebih jarang ditemukan dibandingkan glaukoma primer.
Gejala dan tanda tergantung pada laju peningkatan tekanan intraokular;
kebanyakan asimtomatik. Terapi sangat tergantung pada penyakit primer. Pada
glaukoma sekunder penting untuk mengatasi semua penyebab dasar, misal
uveitis, yang dapat menyebabkan glaukoma.
Pada kasus-kasus yang sangat sulit, mungkin diperlukan ablasi prosesus
siliaris selektif untuk menurunkan produksi akueous. Ini dilakukan dengan laser
atau krioprobing sklera di atas prosesus. Teknik endoskopi sedang dalam
penelitian.

Glaukoma kongenital
Glaukoma kongenital terdiri dari berbagai penyakit. Dapat timbul saat lahir atau
dalam tahun pertama. Gejala dan tanda termasuk:
• mata berair berlebihan;
• peningkatan diameter kornea (buftalmos);
• kornea berawan karena edema epitel;
• terpisahnya membran Descemet.
Glaukoma kongenital biasanya diterapi dengan pembedahan. Dibuat insisi
pada jalinan trabekula (goniotomi) untuk meningkatkan drainase akueous atau
dibuat pasase langsung di antara kanal Schlemm dan bilik mata anterior
(trabekulotomi).

Prognosis glaukoma
Tujuan terapi glaukoma adalah menghentikan kecepatan kerusakan visual.
Mungkin pengontrolan tekanan intraokular saja bukan merupakan satu- satunya
faktor yang harus harus dilaksanakan dalam tatalaksana glaukoma. Kemungkinan
peran iskemia saraf optik telah didiskusikan namun belum ada terapi untuk hal
tersebut. Maka penurunan tekanan intraokular sampai saat ini merupakan terapi
utama. Beberapa pasien masih akan tetap mengalami kehilangan penglihatan
meski terdapat penurunan tekanan yang bermakna. hjamun penurunan tekanan
intraokular dcngan ccpat bahkan ketika tidak mencegah berlanjutnya' kehilangan
penglihatan tampaknya menurunkan laju progresivitas secara bermakna. Jika
diagnosis terlambat ditegakkan, bahkan ketika telah terjadi kerusakan penglihatan
bermakna, mata kemungkinan besar mengalami kebutaan meski diberikan terapi
(Gambar 10.10).
Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut glaukoma sudut
tertutup, maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan penglihatan progresif. Hal
sama berlaku pula untuk glaukoma sekunder jika terapi penyebab dasar
menghasilkan penurunan tekanan intraokular ke kisaran normal.

PROGNOSIS GLAUKOMA SUDUT TERBUKA KRONIS

— Diagnosis dini, tidak ada kerusakan

glaukomatosa lebih lanjut
..... Diagnosis dini, kerusakan glaukomatosa
perlahan
-- Diagnosis terlambat, tidak ada kerusakan
glaukomatosa lebih lanjut
..... Diagnosis terlambat, kerusakan
glaukomatosa perlahan

Gambar 10.10 Semua mata mengalami kehilangan

neuron bertahap namun kematian biasanya mendahului
penurunan penglihatan bermakna. Pada glaukoma
kehilangan ini dipercepat dan kehilangan penglihatan
bermakna dapat timbul selama hidup Ygaris merah).
Diagnosis dini kondisi ini dengan menurunkan tekanan
intraokular menghasilkan hanya kehilangan neuron terkait
usia saja (garis hijau paralel dengan mata normal). Bahkan
bila terus terjadi kerusakan glaukomatosa, lajunya lebih
pelan, dan kecil kemungkinannya pasien mengalami
kehilangan penglihatan selama hidupnya (garis hijau
terputus-putus). Jika diagnosis terlambat ditegakkan
(garis ungu) menghentikan glaukoma sepenuhnya masih
tetap menghasilkan kehilangan penglihatan selama masa
hidup pasien. Hal ini menekankan pentingnya diagnosis
dini.
 HAL-HAL RENTING
• Qlaukoma merupakan neuropati optik yang
disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokular.
• Qlaukoma primer diklasifikasikan berdasarkan
apakah jalinan trabekula tersumbat oleh iris perifer
(sudut tertutup) atau tidak (glaukoma sudut terbuka).
• Terapi glaukoma bergantung pada penurunan
tekanan okular untuk mengurangi atau mencegah
kerusakan penglihatan lebih lanjut.
• Tekanan okular dapat dikurangi dengan
pengobatan topikal atau sistemik, terapi laser dan
pembedahan.
• Hati-hati pasien yang mengalami gangguan akut
dengan mata merah; mereka mungkin mengalami
glaukoma sudut tertutup akut.
Boks 10.3 Hal-hal penting pada glaukoma.