Hal

:Per
mohonanSur
atRekomendasi

Kepada,
Yth,
PengurusPAFICabangKot
aDepok
Di
Depok.

Bersamainikamimengaj
ukanpermohonanunt
ukmendapatkanSuratRekomendasidal
am r
angka
pembuatanSIKTTKkeDi
nasKesehat
anKotaDepoksesuai
Perat
uranMenteri
Kesehat
anNo889Thn
2011,dengandat
a–datasebagai
beri
kut:

NamaLengkap :
…………………………………………………….

Tempat
,tanggal
lahi
r :
…………………………………………………….

Asal
Sekol
ahdanTahunlul
us :
………………………………………………………...
..
..
.Tahun……..
Al
amatRumah(l
engkap) :
………………………………………………………………………. ..
..
..
………………………………………………………………………...
..
..

Tel
p/Hp(
waj
i
bdi
i
si) :
…………………………………………………….

NamaSaranake1/
2/ 3* :
…………………………………………………….
(
Sebut
kanNamaSar anany
a)

Al
amatsar
ana :
………………………………………………………………………..
..
..
.
……………………………………………………………………….
..
..
..

NoSTRTTK :
…………………………………………………….

Sebagai
bahanper
ti
mbanganber
samai
nikami
lampi
rkan:

a.Fot
okopii
jazahSar
janaFarmasiatauAhl
iMedi
aFarmasi
atauAnal
i
sFar
masi
atauTenaga
MenengahFarmasi
/AsistenApoteker2(
dua)l
embar.

b.SuratRekomendasiKemammpuandar i
apotekeryangtel
ahmemil
i
kiSI
PA,diser
tai
fot
ocopy1
(satu)l
embarSIPAFotokopi
Sur
atPer
janji
anKerjadenganpemi
l
ikmodalat
auSKpengangkat
an
(bagiRS/Kl
i
nik)

c.Fot
okopi
Sur
atPer
janj
i
anKer
jadenganpemi
l
ikmodal
atauSKpengangkat
an(
bagi
RS/
Kli
nik)

d.Fot
okopiSur
atIzi
nSar
anaat
auSuratKet
eranganSar
anat
empatPemohonmel
aksanakan
per
ker
jaankefar
masi
andal
am pr
osesperi
zinan.

e.Fot
okopiSuratper
nyat
aanApot
ekerat
aupi
mpi
nant
empatpemohonmel
aksanakanpeker
jaan
kef
armasian.

f
. Pasf
otober
war
na3x4cm,
3(t
iga)l
embar
,2x3cm,
1(sat
u)l
embar
.

g.Fot
okopi
STRTTK.

h.Fot
okopi
Kar
tuAnggot
aNasi
onal
.

i
. Fc.Bukti
PembayaranI
uran,
UangPangkal
danat
auPembuat
anKar
tuAnggot
a(bel
om adakar
tu
anggotanasi
onal
).

Demi
ki
an,
atasper
hat
iandanper
kenaany
akami
ucapkant
eri
makasi
h.

Pemohon,
TandaTangan
 (
……………………………….
.)
*
Dicor
ety
angt
idakpent
ing

NAMA …………………………………………………….
:

NOSTRTTK …………………………………………………….
:

NAMASARANA …………………………………………………….
:

2X3
3X4 3X4 3X4
Hal
:Per
mohonanMenj
adi
Anggot
aPAFICab.Kot
aDepok*

Kepada,

Yt
h,Pengur
usPAFICabangKot
aDepok

Di

Depok.

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

NamaLengkap :
…………………………………………………….

Tempat
,tanggal
lahi
r :
…………………………………………………….

Al
amatRumah :
………………………………………………………………………...
.
……………………………………………………………………….
..
.

Tl
p/Hp(
waj
i
bdi
i
si) :
…………………………………………………….

NoSTRTTK :
…………………………………………………….

Denganini
kami mengajukanpermohonanuntukmenjadianggot
aPAFICabangKot
aDepokdan
ber
sediamelaksanakanKewaji
bansesuaiket
entuandalam ARTdanADRTOPPAFIIndonesi
a.

Sebagai
bahanper
ti
mbanganber
samai
nikami
lampi
rkan:

1.For
mul
i
rper
mohonanKar
tuAnggot
aNasi
onal
PAFI
.

2.Fot
okopi
bukt
itr
ansf
er(
Rp.420.
000,
-
)**

- Kart
uAnggot
aNasi
onal
:Rp.50.
000,
-(bagi
yangt
idakmemi
l
iki
KTANasi
onal
danKTAN
Exp)

- UangPangkal
:Rp.50.
000,
-
/Hany
asekal
idi
3sar
ana

- I
uranPAFI5(
li
ma)t
ahunRp.300.
000,
-
/Hany
asekal
idi
3sar
ana

- Bi
ayaRekomendasi
:Rp.20.
000,
-
/Sar
ana

3.Bi
ayapembuatankar
tu,I
uranPAFIdanuangpangkaldapatdit
ransf
erkeRekBendahar
aPAFI
Cab.Kot
aDepokAn.Rir
isEdiat
iMandi
riKCPcabBaktiJayaDepokNoRek157-00-
0669875-
8

(bukt
itr
ansf
eragardi
l
ampi
rkan)

Demi
ki
an,
atasper
hat
iandanper
kenaanny
akami
ucapkant
eri
makasi
h.

Pemohon,
 TandaTangan

Mat
erai
6000

(………………………)

Nb.Unt
ukpembuat
anKar
tuAnggot
aNasi
onal
lampi
rkan:

1.FcI
jazah/t
idakdi
legal
i
sir

2.STRTTK

KopSar
anaFar
masi
SURATREKOMENDASIKEMAMPUANSEBAGAITENAGAKEFARMASI
AN

ATASNAMA:
…………………………………….
.
Ber
dasar
kanpasal
14ay
at(
2)hur
ufdper
menkes889/
MENKES/
PER/
V/2011t
ent
angRegi
str
asi
,I
zinpr
akt
ik
danI
zinker
jaTenagaKef
armasi
an,
say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
niadal
ah:

Namadangel
arl
engkap :………………………………………….
..danApot
ekerpenanggungj
awab

NomorSTRA :……………………………………….
.

Set
elahmel
akukanpeni
l
aiant
erhadapkemampuandal
am bi
dang:

a.Or
ient
asi
penget
ahuanbahan/
obat
/mat
eri
al

b.Per
atur
anper
undangy
angber
lakut
erkai
ttugasdanf
ungsi
TTK

c. Asf
ekor
ient
asi
admi
nist
rasi
per
bekal
andankepel
ayanandasar

d.Or
ient
asi
ket
erampi
l
anper
aci
kan/
peny
iapan/
kompondi
ngsedi
aanobat

e. Or
ient
asi
ket
rampi
l
an/
ker
api
handal
am pengemasandanet
iket
ing

f
. Asf
ekor
ient
asi
peny
impanandanpengamanansedi
aanobatdi
gudang

g.Asf
ekor
ient
asi
pemel
i
har
aankual
i
tasobat

h.Keber
sihan,
kesehat
andankesel
amat
anl
i
ngkunganker
ja

Dengani
nimeny
atakanmember
ikanREKOMENDASIkepada;

Namadangel
ar :
…………………………………….danAsi
stenApot
eker

Tempat
,tanggal
lahi
r …………………………………
:

Al
amatdomi
sil
i ……………………………………………………………………….
: ..
..
..
……………………………………………………………………….
..
..
..

Lul
usansekol
ah/
PTF/
t …………………………………………………………Tahun……….
ahun : .

Sebagai
sal
ahsat
usy
aratgunamemper
olehSur
atRekomendasi
dar
iOr
gani
sasi
Prof
esi
sebagai
sal
ahsat
u
kel
engkapanSI
KTTKsesuai
per
atur
anper
undang-
undangany
angber
laku.

Demi
ki
anRekomendasi
ini
say
abuatunt
ukdapatdi
per
gunakansebagai
manamest
iny
a.
 Depok,
……………………

Yangmembuatr
ekomendasi
,

(
…………………………………………)

No.SI
PA:
……………………………………

PENGURUSPUSAT2014-
2019
PERSATUANAHLIFARMASIINDONESI
A(PAFI)
FORMULI
RDATAI SI
ANKARTUTANDAANGGOTANASI ONAL
(
KTAN)
Sekr
etar
iat:
Pol t
ekkesJkt2,JurusanFarmasi
,Jal
anPer
cetakanNegar
a23Jakar
taPusat
Telp.021-4244486,Fax.021-
4244795,
Email
:pafipusat
@gmai
l
.com FOTO3x4

KARTUTANDAANGGOTANASIONAL(
KTAN)PAFI
TAHUN2014–2019

NomorI
ndukAnggot
aNasi
onal
(NI
AN) :

(
Dii
siol
ehPPPAFI
)

NamaLengkap(
dit
uli
sdenganhur
ufbal
ok) : …………………………………

Tempat
,Tanggal
TahunLahi
r : …………………………………

Al
amatt
empatt
inggal : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

TempatBeker
ja : …………………………………

Sur
atTandaRegi
str
asi
TTK(
STRTTK) : …………………………………
Berl
akuselamal
i
mat
ahunsej
akt
ahun TTDPemohonKTAN
di
terbi
tkan
 Ket
uaUmum Sekr
etar
isJender
al

St
empel

DR.Fai
qBahfen.SH Junaedi
S.Si.
,M.Far
m.,Apt
NI
AN: 3171.
0016.
1419 NIAN: 3171.
0015.
1419

PERSATUANAHLIFARMASII
NDONESI
A(PAFI
)
PENGURUSCABANGKOTADEPOK
Sekret
ari
at:Jl
.Prokl
amasiBl
okB/ 5Kec.Sukmajay
a–KotaDepok
Cont
actPerson:AsepRachmat:085289937774,Monal
isaTer
esi
a:081213373300
Email
:Pafidepok@gmail
.com
i
g:@paf
idepok

TANDATERI
MABERKASPENGURUSANREKOMENDASI
NamaPemohon:
…………………………………

No.Tel
epon/HP:
…………………………………

Al
amatRumah :
……………………………………………………………….

NamaSar
ana :
………………………………………………………….
.Sar
anaKe:
1/2/3(
li
ngkar
i)

NO DATALAMPI
RAN ADA TI
DAK KETERANGAN

Surat Permohonan y
ang dil
engkapi dengan
1 alamat lengkap (
Kel
,Kec,
Kot
a) dan ditanda
tanganiol
ehpemohon

Pas foto terbaru berwar

na lat
ar belakang
merah/bi
ruukuran3x4cm (3l embar)dan2x3
2
cm (1l
embar )ti
dakbolehdi
scani
ng,ber
pakaian
rapi
h,f
ototampakdepan

Formuli
rpermohonan menj
adiAnggot
a PAFI
3
cab.KotaDepok

Fot
ocopyKar t
uAnggotaNasional/KTAy
ang
4
masihber
laku(
ji
kasudahada)
 Formul
irPermohonanKar
tuAnggot
aPAFI(bagi
5
yangbelum memil
iki
KTANasi
onal)

Foto Copy I
jazah Sar
jana Far
masiat au ahl
i
Madia Farmasi atau Analis Farmasi atau
6
TenagahMenengahFar masi/Asist
enApoteker
(2l
embar )

7 Fot
ocopySTRTTK2(
dua)l
embar

SuratRekomendasikemampuandariApot
eker
8 yangtel
ahmemi li
kiSIPA,di
ser
taif
otocopy1
(sat
u)l
embarSIPA

Sur
at Per
janj
i
an Ker j
asama dengan pemil
ik
9
modal
(ber
mat er
ai6000)at
auSKPengangkat
an

Fc I
zin Sarana (
perpanj
angan)
,Tanda Ter
ima
10
ber
kasper i
zinandar
iBPMP2T( I
zinsar
anabar
u)

11 FcSur
atI
zinKer
japadaSar
ana1danat
auke2

Fotocopybuktit
ransf
erdanaI
uran5t
ahundan
12
ataupembuatanKTAN

Depok,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Yangmener i
maber kas

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

SURATPERJANJI
ANKERJASAMA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

1.Nama :
…………………………………
Al
amat :
……………………………………………………………………….
.

……………………………………………………………………….
.
No.KTP :
…………………………………

Unt
ukSel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKPERTAMA

2.Nama :
…………………………………
Al
amat :
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
.
No.KTP :
…………………………………

Unt
ukSel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKPERTAMA

Dengani
nimengadakanper
janj
i
ant
ambahant
ent
angker
jasamaat
aspengel
olaansebuah
apot
ek.

Per
janj
i
aniniakanmengat
urkewaj
i
banPI
HAKPERTAMAdal
am pember
ianHakKepadaPI
HAK
KEDUAsebagaiber
ikut :
 1. Gaj
iPokokPer
bul
anRp.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

2. Tunj
anganHar
iRay
asebesar1(sat
u)kal
igaj
ipokok.

3. UangSer
viceResep.

4. Tunj
anganKesehat
an.

5. Kenai
kanGaj
iBer
kal
adi
tent
ukanber
dasar
kanpr
est
asi
ker
jaset
iapt
ahun.

Hal-
halyangti
dakt
ert
uli
sdal
am sur
atper
janj
i
ani
niakandi
sel
esai
kansecar
amusy
awar
ahant
ar
keduabelahpi
hak.

Demi
ki
anper
janj
i
ani
nidi
buatant
arakeduabel
ahpi
hakat
askesadar
anmasi
ng-
masi
ng.

Depok,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Pi
hakKedua Pi
hakPer
tama
Mater
ai
6000

………………………. ……………………….

Saksi
Kedua, Saksi
Per
tama,

………………………. ……………………….

SURATPERNYATAAN
TENAGATEKNISKEFARMASI
AN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

NamaTTK :…………………………………

No.STRTTK :…………………………………

Al
amat :……………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………….
.

NamaApot
ek :…………………………………

Al
amatApot
ek :……………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………….
.
Denganini
menyatakanber
sedi
abeker
jasebagai
TenagaTekni
sKef
armasi
anpadaApot
ek
ter
sebutdiat
as.

Demikianper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
-benar
nya,
agardapatdi
per
gunakan
sebagaimanamesti
nya.

Depok,
27Apr
il2018

Hor
matsay
a,

Mat
erai
6000

………………………….