SURATKETERANGANSAKI

Dengani
nimener
angkanbahwaber
dasar
kanhasi
lpemer
iksaany
angt
elahdi
l
akukan

kepadapasi
en:

Nama :

Umur :

Peker
jaan :

Al
amat :

Di
ber
ikani
sti
rahatsaki
tsel
ama……… (
………………….
.….
………….
)har
i,t
erhi
tung mul
ai

t
anggal
…………………….
.…….
.…s.
dtanggal
….……………………………….
.

Demi
ki
anket
erangani
nidi
ber
ikanunt
ukdi
ket
ahui
dandi
per
gunakanseper
luny
a.

bandung,
……………………….
.2022

Dokt
erpenguj
i/Pemer
iksa

(
Dr.
Wahy
uset
iawan)