For

matSur
atPer
nyat
aanCPNS

SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :………………………………………………………….
.
NomorI
ndukKependudukan(
NIK) :………………………………………………………….
.
Al
amat :………………………………………………………….
.
Jenj
angpendi
dikan :………………………………………………………….
.
Pr
ogr
am St
udi
/Jur
usan :………………………………………………………….
.
Jabat
any
angdi
l
amar :………………………………………………………….
.
Nomort
elepon/HP :………………………………………………………….
.
amate-
Al mai
l :………………………………………………………….
.

MerupakanpelamarCal
onPegawaiNegeriSi
pil(
CPNS)Kementer
ianHukum danHakAsasiManusi
a
TahunAnggaran2023,meny
atakandenganpenuhkesadar
andantanpapaksaandar
ipi
hakmanapun,
bahwasaya:
1.WargaNegaraIndonesi
ayangbertakwakepadaTuhanYangMahaEsa,set
iadant
aatkepada
Pancasi
l
a,UUD1945danNegaraKesatuanRepubl
i
kIndonesi
a;
2.Tidak per
nah dipi
dana dengan pi
dana penj
ara ber
dasar
kan put
usan pengadi
l
an yang sudah
mempuny aikekuat
anhukum tet
apkarenamelakukanti
ndakpi
danadenganpidanapenj
ara2(dua)
tahunataulebi
h;
3. Tidakpernahdiberhenti
kandenganhormattidakat
aspermintaansendi
riatauti
dakdenganhor
mat
sebagaiCPNS, PNS, PegawaiPemerint
ahdenganPerj
anji
anKer j
a(PPPK),praj
uri
tTent
araNasi
onal
Indonesia(TNI
),anggotaKepolisi
anNegaraRepubl
ikIndonesi
a(Polr
i)
,PegawaiBUMN/ BUMDat au
diberhent
ikant
idakdenganhor matsebagai
pegawaiswasta;
4. Ti
dakber
kedudukansebagaiCPNS/
PNS,
PPPK,
praj
uri
tTNI
,anggot
aPol
ri
,dansi
swasekol
ahi
kat
an
di
naspemeri
ntah;
5. Ti
dakmenj
adi
anggot
aat
aupengur
uspar
tai
pol
i
tikat
aut
erl
i
batpol
i
tikpr
akt
is;
6. Tidakt
erl
ibatdal
am or
gani
sasit
erl
arangdan/
atauor
gani
sasikemasy
arakat
any
angdi
cabutst
atus
badanhukumnya;
7. Memil
ikij
enj
angpendi
dikandanpr
ogr
am st
udidengankual
i
fikasipendi
dikansesuaiper
syar
atan
j
abat
an;
8. Sehatj
asmani
danr
ohani
sesuai
denganper
syar
atanj
abat
any
angdi
l
amar
;
9. Ti
dakmemi
l
iki
ket
ergant
ungant
erhadapnar
kot
ikadanobat
-obat
ant
erl
arangat
ausej
eni
sny
a;
10.Ber
sediadi
tempat
kanpadauni
tker
jaKement
eri
anHukum danHakAsasiManusi
adisel
uruh
I
ndonesi
a;
11.Ber
sediamengabdidiKement eri
anHukum danHakAsasiManusi adanti
dakakanmengaj ukan
pi
ndahant aruni
tkerj
adilingkunganKementerianHukum danHakAsasiManusi amaupunpindah
i
nstansidenganalasanpribadisekurang-
kurangny
a10( sepul
uh)tahunt
erhi
tungsej
akdiangkat
menjadiPegawaiNegeri
Sipil
,kecual
iter
dapatkebutuhanorgani
sasi
;
12.Memenuhisel
uruhpersy
arat
anyangdit
ent
ukansesuaidenganjabat
any angsay
alamardansel
uruh
dokumenunggahsert
adatayangsay
aberi
kanadalahbenarbukanpalsu.
Apabil
asalahsatupernyataanpadaangkadiatasdi t
emukanatauter
bukt
iberseberanganatauti
dak
sesuaiatauti
dakbenar,makasay abersedi
adigugurkankeikut
ser
taansel
eksiat
audi gagal
kankelul
usan
akhi
rsay aat au t
idakdiprosespenetapan NomorI ndukPegawai(NIP)atau dibatal
kan keput
usan
pengangkatanCPNS.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2023
Yangmembuatper nyataan,

e-
Meter
ai
10.
000
 di
tandat
angani
(
namapeserta)
Catatan:
Urutannomordiataswajiburutdantidakbolehaday angti
daktermuat
.Apabi
l
aadapoi
nyangt
idakt
ermuatmakapeser
ta
di
anggapt i
dakset
ujudenganpointer
sebutsehinggadapatdi
gugur
kan.