P EM E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L I

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SELO
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SELO
NOMOR : 445.4/VII/SK/O46/193/2016

TENTANG

MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KEPALA UPT PUSKESMAS SELO

Menimbang : a. Bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawatdaruratan perlu dilakukan pemberian anestesi
lokal maupun sedasi.

b. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan monitoring
terhadap status fisiologis pasien

c Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sampangtentang
Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian Anestesi
Lokal dan Sedasi
Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;
b. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
c. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
d. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPANGTENTANG

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI.
KESATU : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi sebagaimana terlampir.

KEDUA : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud dalam

diktum Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter, perawat
maupun bidan yang bertugas.
KETIGA : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status
fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien
kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan koreksi apabila
ternyata di kemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di Selo
Pada tanggal

KEPALA UPTD
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SELO,

S. ALI MA’SHUM
NIP.19720430 200603 1001

Tembusan keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal.
LAMPIRAN : SK KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO
NOMOR : 445.4/VII/SK/O46/193/2016
TANGGAL :

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus melakukan
monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien

2. Kesadaran pasien

3. Tanda vital pasien yang meliputi:

a. Tekanan darah

b. Nadi

c. Respiratory rate

d. Suhu

KEPALA UPTD
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SELO,

S. ALI MA’SHUM
NIP.19720430 200603 1001