KERANGKA ACUAN PROGRAM

KIA-KB ……. (UKM terkait)

PUSKESMAS MURUK RIAN (Instansi / Puskesmas)
TAHUN 2020 (Tahun pelaksanaan)

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
………………….. (Latar belakang yang berisi garis besar mengenai

program yang sudah ada maupun baru terbentuk. Dijabarkan secara singkat dengan

penulisan minimal 2 paragraf).

B. Tujuan
A. Tujuan Umum
……. (tujuan secara umum)
B. Tujuan Khusus
1. ………..
2. ……….
3. dst.

II. KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
(kegiatan yang akan dilaksanakan dlm (uraian tahapan kegiatan secara umum)
setahun)
1. Penyuluhan…….. Melakukan penyuluhan… tentang ….
2. Pemeriksaan …. Melakukan pemeriksaan… di 6 desa
wilayah Puskesmas Muruk Rian
3. Dst
III. SASARAN
Sasaran adalah semua ibu hamil, PUS-WUS, anak dan balita serta
masyarakat pada umumnya di wilayah kerja Puskesmas Muruk Rian.………….
(uraian sasaran kegiatan secara umum)

IV. WAKTU dan TEMPAT

Bulan 2020
(checklist bulan pelaksanaan kegiatan) Ket

No Kegiatan Tempat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Penyuluhan Gedung √
Posyandu
….
desa …

2 Pemeriksaan Gedung … √
….

V. PELAKSANA KEGIATAN

No Kegiatan Pelaksana Kegiatan Ket

1 Penyuluhan a. Pemegang program

b. Petugas Promkes
….
c. …

2 Pemeriksaan a. Pemegang program

b. Petugas Lab
….
c. dst
VI. PENUTUP
Demikian panduan ini disusun untuk dapat dipakai untuk sebagai acuan untuk
melakukan kegiatan Program ….. di Puskesmas......... sehingga tujuan dan hasilnya
dapat tercapai.

Muruk Rian, ……………………..

Mengetahui
Pemegang Program …. Plt. Kepala Puskesmas Muruk Rian

…………………… drg. Fajar Sidiq

NIP. ………………… NIP. 19840308 201402 1 001
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENYULUHAN ……. (Judul Kegiatan)
PROGRAM …..
PUSKESMAS MURUK RIAN (Instansi / Puskesmas)
TAHUN 2020 (Tahun pelaksanaan)

I. PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
………………….. (Latar belakang yang berisi garis besar mengapa kegiatan

ini ada dan harus dilaksanakan. Dijabarkan secara singkat dan jelas dengan penulisan

minimal 2 paragraf).

B. Tujuan
1.1 Tujuan Umum
……. (tujuan secara umum)
1.2 Tujuan Khusus
1. ………..
2. ……….
3. dst.

II. KEGIATAN
No Kegiatan Rincian Kegiatan
(kegiatan yang akan dilaksanakan) (uraian tahapan kegiatan)
1. Penyuluhan…….. a. ……….
b. ………..
c. dst

III. SASARAN
…………. (uraian sasaran kegiatan)
IV. WAKTU dan TEMPAT

Bulan Maret 2020

(checklist minggu
pelaksanaan kegiatan) Ket

No Kegiatan Tempat 1 2 3 4 5

1 Penyuluhan …. Gedung Posyandu desa √

…

V. PELAKSANA KEGIATAN
a. Pemegang program
b. Petugas Promkes
c. dst

VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Tercapainya penyuluhan sesuai dengan jadwal yang ditentukan, dengan tujuan dapat
meningkatkan pengetahuan dan merubah perilaku masyarakat kearah yang lebih sehat.

VII. PENUTUP
Demikian panduan ini disusun untuk dapat dipakai untuk sebagai acuan untuk
melakukan “Penyuluhan…” di Puskesmas......... sehingga tujuan dan hasilnya dapat
tercapai.

Muruk Rian, ……………………..

Mengetahui
Pemegang Program …. Plt. Kepala Puskesmas Muruk Rian

…………………… drg. Fajar Sidiq

NIP. ………………… NIP. 19840308 201402 1 001