I.

Berangkat dari
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal
Kepala UPT Puske

(dr. H. AHMAD FUADI )

NIP 19670626 200701 1 015
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari
Pada Tanggal : 25 Juli 2017 Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

( ………………………………………………………) ( ………………………………………………
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

( ………………………………………………………) ( ………………………………………………
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

( ………………………………………………………) ( ………………………………………………
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

( ………………………………………………………) ( ………………………………………………
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Sarang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja
( Tempat Kedudukan ) dinas tersebut atas perintahnya dan semata-mat
Pada Tanggal : 25 Juli 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingka
singkatnya
K PA K PA

(dr. H. AHMAD FUADI ) (dr. H. AHMAD FUADI )

NIP 19670626 200701 1 015 NIP 19670626 200701 1 015
VII. Catatan Lain-lainnya
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pejabat / pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasark
Keuangan Negara / Daerah apabila negara / daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
 : UPT Puskesmas Sarang

: 25 Juli 2017
Kepala UPT Puskesmas Sarang

(dr. H. AHMAD FUADI )

NIP 19670626 200701 1 015
: DKK Rembang
: Puskesmas Sarang
: 25 Juli 2017

( ………………………………………………………)
NIP
:
:
:

( ………………………………………………………)
NIP
:
:
:

( ………………………………………………………)
NIP
:
:
:

( ………………………………………………………)
NIP
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
dinas tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya
K PA

(dr. H. AHMAD FUADI )

NIP 19670626 200701 1 015

abat / pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

a, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan
egara / daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TA
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SARANG
Jl. Pasar Sendang Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 PPTK dr. H. AHMAD FUADI

Nama / NIP Pejabat / Pegawai *) yang melaksanakan
2 Irwan setiawan/ 19820826 201001 1 018
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda / III a
b. Jabatan / Instansi b. Nutrisionis/ Puskesmas Sarang 1
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
Konsutasi administrasi BOK,Pengiriman C5 non
4 Maksud Perjalanan Dinas
honorarium,pengiriman c5 honorarium
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan umum
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarang 1
b. Tempat Tujuan b. dinas kesehatan kabupaten Rembang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.30 februari 2018
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di tempat Baru *) c. 30 februari 2018
8 No / Pengikut / Nama / Pangkat / Golongan Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran BOK
a. Instansi a. UPT Puskesmas Sarang
b. Kode Rekening
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sarang
pada tanggal 30 februari 2018

PPTK

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

INTAH KABUPATEN REMBANG

PT PUSKESMAS SARANG
ng Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

:
:
:

RINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

dr. H. AHMAD FUADI

Irwan setiawan/ 19820826 201001 1 018

a. Penata muda / III a

b. Nutrisionis/ Puskesmas Sarang 1
c. -
Konsutasi administrasi BOK,Pengiriman C5 non
honorarium,pengiriman c5 honorarium
umum
a. UPT Puskesmas Sarang 1
b. dinas kesehatan kabupaten Rembang
a. 1 ( satu ) hari
b.30 februari 2018
c. 30 februari 2018
Keterangan

BOK
a. UPT Puskesmas Sarang

PPTK

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 376.1 / 2017

Tanggal : 07 Agustus 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 07 Agustus 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( PARTI )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19811108 200801 2 010

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 237 / 2017

Tanggal : 04 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 04 Mei 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( IRWAN SETIAWAN )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19820826 201001 1 018

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 306 / 2017

Tanggal : 06 Juni 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 06 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( SRI LESTARI, SKM )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19820703 200701 2 005

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 360.1 / 2017

Tanggal : 25 Juli 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 25 Juli 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( NUR HIDAYATI )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19820703 200701 2 005

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 332.1 / 2017

Tanggal : 10 Juli 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 10 Juli 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( SELAMET KISBIYANTORO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19821029 200801 1 004

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 237 / 2017

Tanggal : 04 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 04 Mei 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( BUDIANTO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19740313 200501 1 001

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 237 / 2017

Tanggal : 04 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 04 Mei 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( dr. H. ANIS AMRULLAH )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19781227 200903 1 005

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 237 / 2017

Tanggal : 04 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 04 Mei 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( dr. H. AHMAD FUADI )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19670626 200701 1 015

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 392 / 2017

Tanggal : 11 Agustus 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 11 Agustus 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( SETYO BUDIARSO, SH )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19610608 198703 1 009

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / 402 / 2017

Tanggal : 07 Agustus 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 75,000
2
3
4
5

JUMLAH 75,000
Terbilang Tujuh puluh lima ribu rupiah

Sarang , : 07 Agustus 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75,000 Rp 75,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( DUDUT ANDRIYANTONO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19650622 200604 1 003

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 75,000

Yang telah dibayar semula : Rp 75,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/254/VIII/2014

Tanggal : 11 Agustus 2014

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 50,000
2
3
4
5

JUMLAH 50,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang , : 11 Agustus 2014

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) (S U B E R I )
NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19750518 200604 2 013

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 50,000

Yang telah dibayar semula : Rp 50,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/0061/2015

Tanggal : 05 Januari 2014

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 100,000
2
3
4
5

JUMLAH 100,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang ,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000 Rp 100,000

BendaharaJKN Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( SELAMET KISBIYANTORO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19821029 200801 1 004

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 100,000

Yang telah dibayar semula : Rp 100,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 /019/2015

Tanggal : 08 Januari 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 100,000
2
3
4
5

JUMLAH 100,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang ,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000 Rp 100,000

Bendahara JKN Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( AGUS SISWANTO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19601031 198303 1 005

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 100,000

Yang telah dibayar semula : Rp 100,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/019/2015

Tanggal : 15 Januari 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 100,000
2
3
4
5

JUMLAH 100,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang ,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000 Rp 100,000

Bendahara JKN Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( M. ABDUL SHODIQ )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19630812 198609 1 002

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 100,000

Yang telah dibayar semula : Rp 100,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/041/2014

Tanggal : 08 Januari 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 100,000
2
3
4
5

JUMLAH 100,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang ,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000 Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( MOHAMMAD IMRON )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19740910 200003 1 004

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 100,000

Yang telah dibayar semula : Rp 100,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/513/XII/2014

Tanggal : 02 Desember 2014

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang transport Lokal 50,000
2
3
4
5

JUMLAH 50,000
Terbilang Lima puluh ribu rupiah

Sarang , : 02 Desember 2014

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara JKN Yang menerima

( DUDUT ANDRIYANTONO ) ( DUDUT ANDRIYANTONO )

NIP 19650622 200604 1 003 NIP 19650622 200604 1 003

PERHITUNGAN SPPD

Ditetapkan sejumlah uang : Rp 50,000

Yang telah dibayar semula : Rp 50,000
Sisa Kurang / lebih : Rp -

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TA
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SARANG
Jl. Pasar Sendang Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 PA / KPA / PPKom *) dr. H. AHMAD FUADI

Nama / NIP Pejabat / Pegawai *) yang melaksanakan
2 Selamet K / 19821029 200801 1 004
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a
b. Jabatan / Instansi b. Perawat / Puskesmas Sarang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Akreditasi Puskesmas
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan umum
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarang
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 03 Mei 2017
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di tempat Baru *) c. 03 Mei 2017
8 No / Pengikut / Nama / Pangkat / Golongan Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran BLUD
a. Instansi a. UPT Puskesmas Sarang
b. Kode Rekening b. 1.02.01.26.01.5.2.2.01.05
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sarang
pada tanggal : 03 Mei 2017

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

INTAH KABUPATEN REMBANG

PT PUSKESMAS SARANG
ng Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

:
:
:

RINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

dr. H. AHMAD FUADI

Selamet K / 19821029 200801 1 004

a. Penata Muda / III a

b. Perawat / Puskesmas Sarang
c. -
Workshop Akreditasi Puskesmas
umum
a. UPT Puskesmas Sarang
b. DKK Rembang
a. 1 ( satu ) hari
b. 03 Mei 2017
c. 03 Mei 2017
Keterangan

BLUD
a. UPT Puskesmas Sarang
b. 1.02.01.26.01.5.2.2.01.05

K PA

dr. H. AHMAD FUADI

NIP 19670626 200701 1 015
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TA
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SARANG
Jl. Pasar Sendang Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 PPTK mike
Nama / NIP Pejabat / Pegawai *) yang melaksanakan
2 Irwan setiawan/ 19820826 201001 1 018
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda / III a
b. Jabatan / Instansi b. Nutrisionis/ Puskesmas Sarang 1
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan NPD LS,Ambilll SP2D, Setor pajak

5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarang 1
b. Tempat Tujuan b. dinas kesehatan kabupaten Rembang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.3,8,22,28 Desember 2018
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di tempat Baru *) b.3,8,22,28 Desember 2018
8 No / Pengikut / Nama / Pangkat / Golongan Tanggal lahir
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran BOK
a. Instansi a. UPT Puskesmas Sarang
b. Kode Rekening
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sarang
pada tanggal 3 Desember 2018

PPTK

mike
NIP
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG PEDOMAN PERJALANAN DINAS
PEJABAT DAN PEGAWAI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

INTAH KABUPATEN REMBANG

PT PUSKESMAS SARANG
ng Mulyo Kec. Sarang Telp ( 0356 ) 411007

:
:
:

RINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

mike

Irwan setiawan/ 19820826 201001 1 018

a. Penata muda / III a

b. Nutrisionis/ Puskesmas Sarang 1
c. -

Pengambilan NPD LS,Ambilll SP2D, Setor pajak resto

umum
a. UPT Puskesmas Sarang 1
b. dinas kesehatan kabupaten Rembang
a. 1 ( satu ) hari
b.3,8,22,28 Desember 2018
b.3,8,22,28 Desember 2018
Keterangan

BOK
a. UPT Puskesmas Sarang

PPTK

mike
NIP