PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 440/ / I / BGR / 18 Bogorejo, 11 Januari 2018

Lampiran : -
Hal : Visum et Reepertum
Kepada :
Yth. Kepala Kepolisian Sektor
Bogorejo
di-
T E M PAT

VISUM ET REEPERTUM
Atas permintaan Kepala kepolisian Sektor Bogorejo, Bapak Djamrozie Ghozali, SH (AKP
NRP. 61110336), Nomor B/02/I/2018/Sek.Bgrjo. Tertanggal 09 Januari 2018, Saya dr. Diyani Budi
Utami (NIP. 198205102009032005), Kepala UPT Puskesmas Bogorejo menugaskan kepada Sdr.
dr.Yudhi Prasetyo (NIP. 198906202015021003), menerangkan bahwa :
Pada Hari Selasa tanggal 09 Januari 2018, sekitar pukul 14.30 WIB telah melaksanakan
pemeriksaan forensik orang hidup (Forensik Klinis) di UPT Puskesmas Bogorejo, atas
nama:
Nama : DIDIK SUPRIYADI
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal / kediaman : Kel. Tegal Gunung RT.02 RW.01 Lorong Utri
Kec. Blora Kab.Blora
Dan dalam pemeriksaan klinis yang dilakukan, ditemukan luka memar di kelopak mata
kanan sebelah atas, kelopak mata kiri sebelah bawah, serta lebam di kepala bagian samping kiri
(R.Osipitalis Sinistra).
Demikian hasil Visum et Reepertum di buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOREJO

 dr. Diyani Budi Utami
NIP 198205102009032005
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 440/ /VIII / BGR / 18 Bogorejo, 16 Agustus 2018

Lampiran : -
Hal : Visum et Reepertum
Kepada :
Yth. Kepala Kepolisian Sektor
Jiken
di-
T E M PAT

VISUM ET REEPERTUM
Atas permintaan Kepala kepolisian Sektor Bogorejo, Bapak Putoro Rambe, SH (IPTU NRP.
701000023), Nomor B/01/VIII/2018/Sek.Jiken. Tertanggal 14 Agustus 2018, Saya dr. Diyani Budi
Utami (NIP. 198205102009032005), Kepala UPT Puskesmas Bogorejo menugaskan kepada Sdr.
Eko Bagus Sapuanto A.MK ( Perawat ), menerangkan bahwa :
Pada Hari Selasa tanggal 14 Agustus 2018, sekitar pukul 17.00 WIB telah melaksanakan
pemeriksaan forensik orang hidup (Forensik Klinis) di UPT Puskesmas Bogorejo, atas
nama:
Nama : MEDI PURWANTI Binti SUWARNO
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal / kediaman : Desa Bogorejo RT 01 / RW 02
Kec. Bogorejo, Kab.Blora
Dan dalam pemeriksaan klinis yang dilakukan, ditemukan luka memar/ lebam di kelopak
mata kanan sebelah atas dan pipi kanan sebelah atas , luka memar/lebam kelopak mata kiri sebelah
atas, serta lebam dileher sebelah kiri, luka lecet pada pergelangan tangan kanan.
Demikian hasil Visum et Reepertum di buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

NIP 198205102009032005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413 BOGOREJO

Nomor : 440 / 374 / VI / BGR / 19 Bogorejo, 14 Juni 2019

Lampiran : -
Hal : Visum et Reepertum
Kepada :
Yth. Kepala Kepolisian Sektor
Jiken
di-
T E M PAT

VISUM ET REEPERTUM
Atas permintaan Kepala kepolisian Sektor Jiken, Bapak IPTU Putoro Rambe, SH (IPTU
NRP. 70100023), Nomor : B/01/VI/2019/Sek.Jiken. Tertanggal 13 Juni 2019, Saya dr. Diyani Budi
Utami (NIP. 198205102009032005), Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo menugaskan kepada Sdr.
Bambang Agus Sujoko A.Md.Kep ( NIP.19650205 198703 1 016 ), menerangkan bahwa :
Pada Hari Kamis, tanggal 13 Juni 2019, sekitar pukul 01.00 WIB telah melaksanakan
pemeriksaan forensik orang hidup (Forensik Klinis) di UPTD Puskesmas Bogorejo, atas nama:
Nama : IMAM SUGIYANTO Bin SUGIONO
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 20 Januari 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal / kediaman : Desa Gembol RT 003 / RW 002
Kec. Bogorejo, Kab.Blora
Dan dalam pemeriksaan klinis yang dilakukan, ditemukan luka lecet pada hidung
sebelah kiri, bengkak / lebam pada kelopak mata sebelah kiri, robek pada bibir bagian dalam
kiri bawah, benjolan pada kepala bagian belakang kanan, bengkak pada lengan atas sebelah
kiri dan dimungkinkan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Demikian hasil Visum et Reepertum di buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

NIP 198205102009032005