Pengaruh dekongesti hidung pada Obstructive Sleep Apnoea

Abstrak
Latar belakang: Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan antara gangguan
pernapasan hidung dan gangguan tidur. Namun, dasar pasti hubungan antara patensi
hidung dan tidur masih belum jelas.
Tujuan: Kami menganalisis pengaruh dari patensi hidung pada arsitektur tidur dan
nafas dalam obstruksi hidung predominan apnea sleep abstruksi (NO-OSA)
pasiean, dengan menerapkan dekongestan hidung.
Bahan metode: Studi crossover double-blind terkontrol placebo yang secara acak
dilakukan pada pasien OSA dengan obstruksi hidung kronik dan tanpa penyempitan
faring yang jelas. Semua pasien OSA (yang telah dikonfirmasi oleh polisomnografi)
direkrut dan menyelesaikan 2 malam penelitian (secara acak menerapkan
oxymetazoline atau placebo). Data yang terkumpulkan setelah perawatan
oxymetazoline dan placebo dibandingkan.
Hasil: Dibandingkan dengan placebo, oxymetazoline menghasilkan peningkatan
signifikan pada tidur dengan gerakan mata cepat (REM sleep) (p = 0,027) dan
pengurangan dari tahapan tidur 1 (p = 0,004), serta indeks arousal (p = 0,002).
Selain itu, peningkatan besar dalam indeks apnea / hipopnea (AHI) diamati (p
<0,001); AHI dalam posisi terlentang secara signifikan berkurang(p = 0,001).
Saturasi oksigen selama tidur meningkat secara signifikan [rata-rata saturasi
oksigen (p = 0,005) dan saturasi oksigen terendah (p = 0,024)]. Indeks oksigen
desaturation secara signifikan berkurang (p <0,001).
Kesimpulan: Meningkatkan patensi hidung dengan dekongestan dapat
meningkatkan kualitas tidur, AHI, dan tingkat saturasi oksigen selama tidur.

Kata Kunci: Gangguan tidur, Obstructive sleep apnea, Dekongesti hidung,

Polisomnografi, Obstruksi hidung.
1. Pendahuluan
Patofisiologi obstructive sleep apnea (OSA) adalah kompleks dan masih belum
jelas. Penelitian saat ini telah menunjukkan bahwa OSA adalah kelainan heterogen
[1]. Beberapa faktor risiko berkontribusi terhadap gangguan di diffproporsi erent
melalui patogenesis bervariasi antara pasien. Di antara faktor-faktor yang
berkontribusi, banyak penelitian telah mendukung hubungan antara gangguan
pernapasan hidung dan gangguan tidur [2,3]. Selanjutnya, dalam spesifik, yang
populasi OSA pasien operasi hidung memainkan peran kunci tambahan pada
pengelolaan gangguan[4].
Namun, sifat pasti hubungan antara patensi hidung dan tidur sebagian besar
tidak jelas. Pentingnya aliran udara hidung dalam patogenesis kolapsnya jalan nafas
pada pasien OSA masih kontroversial. Peningkatan yang tidak konsisten dari indeks
apnea / hipopnea (AHI) pada pasien OSA telah dilaporkan setelah operasi hidung.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa operasi hidung secara signifikan dapat
meningkatkan AHI [5,6]. Namun, penelitian lain melaporkan bahwa operasi hidung
secara efektif dapat meningkatkan kualitas tidur subyektif, arsitektur tidur,
mendengkur, dan kantuk di siang hari, tetapi tidak pada AHI [7,8]. Penjelasan
perbedaannya rumit: mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam keparahan lesi
mukosa hidung yang terkait dengan berbagai pendekatan bedah; Namun, hasil
penelitian ini diukur di antara pasien dengan fenotipe OSA yang berbeda. Pemilihan
pasien OSA yang cocok untuk operasi hidung mungkin menjadi kunci untuk
mendapatkan hasil yang memuaskan. Obstruksi bertingkat sering terjadi pada
pasien OSA. Tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan bahwa akan ada
manfaat yang lebih besar dari operasi di antara pasien yang mengalami sumbatan
hidung merupakan komponen utama dalam patofisiologi OSA. Khususnya, pasien
OSA dengan hidung tersumbat kronis dan tanpa penyempitan anatomi faring yang
jelas (dengan posisi lidah Friedman yang lebih rendah; tanpa hipertrofi tonsil)
dianggap sebagai obstruksi hidung - OSA yang dominan (NO-OSA). Studi tentang
karakteristik polisomnografi pada pasien NO-OSA sebelum dan sesudah
penggunaan dekongestan hidung akan memfasilitasi perawatan yang
dipersonalisasi pasien OSA untuk siapa obstruksi hidung merupakan faktor utama.
 Dalam studi ini, kami menganalisis efek patensi hidung pada kualitas tidur dan
napas pada pasien OSA dengan menerapkan semprotan hidung dekongestan. Untuk
mengurangi gangguan faktor perancu dan lebih jelas mengamati interaksi antara
gangguan tidur dan sumbatan hidung pada pasien OSA, kami melakukan studi
crossover double-blind yang dikontrol plasebo secara acak tentang efek
dekongestan hidung yang dioleskan pada arsitektur tidur, kejadian pernapasan,
posisi tubuh, dan skor subjektif pada pasien NO-OSA.

2. Bahan dan metode

2.1 Pasien dan pemeriksaan fisik
Semua pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini didiagnosis dengan
OSA di OSA Clinical Diagnosis and Therapy Centre kami dan sebelumnya tidak
menjalani perawatan untuk OSA. Secara total, 15 pasien OSA [14 laki-laki; 39 ± 9
tahun (25–54); indeks massa tubuh 26,3 ± 3,4 kg · m − 2 (22,8-31,4)] dimasukkan
dalam penelitian ini. Kondisi untuk pendaftaran adalah: (1) Gejala khas (misalnya
mendengkur, menyaksikan apnea, dan kantuk di siang hari) dan AHI ≥ 5 / jam. (2)
Pernafasan nasal terganggu kronis dan hidung tersumbat obyektif, dikonfirmasi
dengan pemeriksaan endoskopi hidung (semua pasien memiliki hipertrofi turbinat
inferior). (3) Tidak adanya penyempitan faring yang jelas [tanpa hipertrofi tonsil
dan posisi lidah Friedman (FTP) grade I dan II]. Kriteria eksklusi adalah operasi
jalan nafas atas sebelumnya, perawatan semprotan hidung dalam 3 bulan, dan / atau
gangguan tidur selain OSA.
Riwayat medis dari semua pasien ditinjau secara rinci dan persepsi subjektif
dari hidung tersumbat diukur dengan skala analog visual [VAS; 0 (tidak ada
sumbatan hidung yang jelas) sampai 10 (hidung sepenuhnya terhalang)]. Jalan nafas
atas dinilai dengan hati-hati dengan pemeriksaan endoskopi. Pasien menjalani
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh otorhinolaryngologist yang sama, termasuk
endoskopi hidung, rhinomanometry anterior aktif, dan fibrolaryngoscopy.
Komite Etik Rumah Sakit Tongren Beijing, Beijing, Cina, menyetujui
protokol tersebut. Penjelasan terperinci dari penelitian ini diberikan dan informed
consent tertulis diperoleh dari semua pasien yang berpartisipasi.
2.2 Desain dan protocol
Penelitian crossover double-blind terkontrol plasebo dirancang acak. Setiap
pasien menjalani 2 studi polysomnographic semalam, dengan plasebo dan
pengobatan dilakukan secara acak pada 2 malam yang berbeda dipisahkan oleh
periode pencucian 48 jam.
Untuk menghindari kebingungan oleh "efek malam pertama" selama sleep
lab polysomnography (PSG), kami secara acak menerapkan oxymetazoline pada 1
malam dan plasebo pada yang lain. Selama setiap malam, pasien menggunakan
oxymetazoline (larutan 0,05%, 0,4 mL) atau plasebo (larutan normal, larutan 0,9%,
0,4 mL) di setiap lubang hidung, sesuai dengan pengacakan. Untuk
mempertahankan kemanjuran farmakologis maksimal, kedua intervensi semprotan
hidung diberikan pada onset tidur dan pada 3 jam setelah onset tidur, masing-
masing. Setiap pasien diminta untuk melakukan evaluasi retrospektif kualitas tidur
setelah setiap malam untuk menentukan tingkat perbaikan tidur subjektif. Persepsi
subyektif kualitas tidur dinilai oleh VAS, dari 0 (puas) hingga 10 (tidak puas).
Pengacakan dilakukan dengan menggunakan tabel angka acak yang dihasilkan
komputer. Kedua subjek dan teknisi yang mencetak studi tidur tidak mengetahui
intervensi.

2.3 Polisomnografi
Standar overnight PSG (Sandman Elite, Nellcor Puritan Bennett Ltd.,
Kanata, ON, Kanada) dilakukan pada semua peserta. Sistem PSG termasuk 4-
channel electroencephalography (EEG), 2-channel electrooculography (EOG), dan
aliran udara 2-channel diukur dengan termo oro-nasal dan kanula tekanan hidung,
sensor dengkuran, sensor pernapasan, gerakan pernapasan (toraks dan abdominal),
posisi tubuh, posisi tubuh sensor, elektromiografi tibialis submental dan anterior,
elektrokardiografi, dan oksimetri nadi untuk saturasi oksigen (SpO2). Pemantauan
video inframerah juga dilakukan secara rutin.
Data dianalisis dalam era 30 detik dan semua rekaman PSG diberi skor
secara manual, sesuai dengan pedoman American Academy of Sleep Medicine
(AASM). Apnea didefinisikan sebagai pengurangan aliran udara 90% atau lebih,
berlangsung selama setidaknya 10 detik. Hipopnea didefinisikan sebagai
pengurangan aliran udara 30% atau lebih, berlangsung selama setidaknya 10 detik,
dengan adanya desaturasi oksigen minimal 3%, atau gairah. Indeks desaturasi
oksigen (ODI) dihitung sebagai jumlah total pengurangan 3% atau lebih tinggi
dalam saturasi oksigen (SpO2) per jam tidur. Persentase total waktu tidur dengan
saturasi oksigen di bawah 90% juga dihitung.

2.4 Analisis data dan statistic

Evaluasi statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 21.0 (SPSS,
Chicago, IL, USA). Data dikumpulkan setelah perawatan oxymetazoline atau
plasebo dibandingkan. Hasil disajikan sebagai rata-rata ± SD atau median (P25,
P75). Data yang dikumpulkan setelah perawatan yang berbeda dibandingkan
dengan uji-t berpasangan atau tes peringkat Wilcoxon. Nilai AP <0,05 dianggap
signifikan secara statistik.

3. Hasil
3.1 Arsitektur tidur dan kualitas
 Tabel 1 menunjukkan perubahan dalam arsitektur tidur dan kualitas tidur
subyektif dengan perawatan hidung dekongestan. Ada peningkatan yang signifikan
dalam kualitas tidur, termasuk peningkatan tidur gerakan mata cepat (REM) [20,3%
(12,2%, 28%) vs 25,1% (21,5%, 33,6%), p = 0,027], berkurangnya tahap 1 tidur
[12 % (7,8%, 21,8%) vs 8 (3,4%, 13,0%), p = 0,004] dan indeks gairah [19,3 (10,8,
31,1) vs 10,4 (7,16,0), p = 0,002]. Selain itu, VAS pada pagi hari setelah setiap studi
tidur ditingkatkan [6 (5, 7) vs 5 (3, 6), p = 0,011].

3.2 Gangguan bernapas saat tidur

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, setelah penerapan dekongestan

hidung, rata-rata AHI (31,65 ± 16,98 vs 22,64 ± 16,05, p <0,001), periode tidur
REM AHI (36,59 ± 25,71 vs 28,00 ± 22,08, p = 0,035) dan NREM periode tidur
AHI (28,43 ± 17,52 vs 20,75 ± 17,65, p = 0,01) berkurang secara signifikan. Indeks
apnea rata-rata (AI) juga menurun (25,43 ± 18,22 vs 18,25 ± 17,35, p = 0,001) (Gbr.
1). Namun, indeks hipopnea rata-rata (HI) tidak menunjukkan peningkatan yang
signifikan secara statistik setelah intervensi. Sebaliknya, pada beberapa pasien
(7/15), HI meningkat setelah perawatan (Gbr. 2). Selain itu, setelah pemberian
dekongestan hidung, perpanjangan yang signifikan dari durasi hypopnea tidur
diamati. Baik durasi rata-rata hipopnea tidur (27,48 ± 6,54 s vs 31,16 ± 9,08 s, p =
0,026) dan durasi terlama tidur hipopnea (43,04 ± 11,41 s vs 54,02 ± 12,96 s, p =
0,015) meningkat.

Gambar. 1. Indeks apnea untuk setiap subjek pada plasebo dan oxymetazoline
malam ditampilkan. Semua subjek menunjukkan penurunan indeks apnea setelah
pemberian oxymetazoline.
Gambar. 2. Indeks hipopnea untuk setiap subjek pada plasebo dan oxymetazoline
malam ditunjukkan. 7 dari 15 subjek menunjukkan peningkatan indeks hipopnea
setelah pemberian oxymetazoline.

3.3 Desaturasi oksigen selama tidur

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3, setelah penerapan nasal

decongestant untuk meningkatkan patensi hidung, indeks desaturasi oksigen
menurun secara signifikan (26,92 ± 16,73 vs 19,95 ± 18,24, p <0,001). Rata-rata
saturasi oksigen(95,60 ± 1,23% vs 96,00 ± 1,12%, p = 0,005) dan saturasi oksigen
terendah selama periode tidur (82,93 ± 7,97% vs 84,93 ± 8,52%, p = 0,024)
meningkat secara signifikan. Selain itu, pengurangan persentase total waktu tidur
dengan saturasi oksigen di bawah 90% diamati pada kelompok perlakuan [1%
(0,17%, 3,76%) vs 0,26% (0,00%, 2,15%), p = 0,002)]. Semua hasil di atas
menunjukkan bahwa dengan peningkatan patensi hidung, saturasi oksigen darah
selama tidur meningkat secara signifikan.

3.4 Distribusi dan perbedaan posisi tidur dari AHI

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4, AHI dalam posisi terlentang pada
malam plasebo adalah 56,15 (36,40, 66,00), dibandingkan 34,25 (18,85, 49,14)
pada malam perawatan (p = 0,001). Namun, tidak ada peningkatan yang signifikan
dari AHI yang diamati pada posisi non-terlentang setelah penerapan dekongestan
hidung. Selain itu, mengenai distribusi posisi tidur, tidak ada efek signifikan pada
persentase total waktu tidur (TST) pada posisi terlentang (posisi terlentang,% dari
TST) ketika nasal oxymetazoline digunakan.

4. Diskusi
Hubungan antara patensi jalan napas hidung dan OSA secara konsisten
kontroversial dan menarik. Pada awal 1980-an, beberapa penelitian
mengungkapkan bahwa obstruksi hidung yang diinduksi secara eksperimental pada
subyek sehat menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam jumlah gairah dan
apnoea selama tidur [9,10]. Mekanisme efek patensi hidung pada fisiologi tidur
adalah kompleks dan masih belum jelas. Mengurangi patensi hidung dapat
menghasilkan tekanan intraluminal negatif yang lebih besar dalam jalan napas atas
dan menyebabkan kekuatan hisap hilir yang lebih besar yang menyebabkan
keruntuhan inspirasi pada tingkat faring [11]. Selain itu, dengan resistensi hidung
yang lebih tinggi, pernapasan mulut terjadi lebih sering selama tidur. Pernafasan
oral yang terkait dengan pengurangan daerah retropalatal dan retroglossal
menjadikan jalan napas bagian atas lebih mudah dilipat dan meningkatkan
keparahan OSA [12]. Selain itu, reseptor mukosa hidung, yang sensitif terhadap
aliran udara, mungkin memiliki efek refleks pada ventilasi dan tonus otot di saluran
udara bagian atas, sehingga mempengaruhi keparahan OSA. White et al.
menunjukkan bahwa, meskipun ada patensi nasal yang baik, anestesi hidung
menginduksi gangguan pernapasan selama tidur dan menghasilkan efek yang mirip
dengan obstruksi total [13]. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa fungsi normal
mukosa hidung mempengaruhi patensi jalan nafas atas dan ventilasi, yang dapat
berkontribusi pada frekuensi dan tingkat keparahan apnea selama tidur [14,15].
Oleh karena itu, operasi hidung yang berbeda diterapkan oleh beberapa pusat klinis,
dengan tujuan meningkatkan patensi hidung pada pasien OSA. Namun, pendekatan
bedah hidung yang berbeda menyebabkan berbagai tingkat kerusakan mukosa
hidung, yang mungkin setidaknya sebagian mempengaruhi hasil operasi hidung
yang dilakukan untuk mengobati OSA. Dalam studi ini, untuk mengurangi faktor
perancu dari perbedaan dalam tingkat kerusakan mukosa hidung, dekongestasi
hidung dilakukan untuk menyelidiki efek meningkatkan patensi hidung pada tidur,
sambil mempertahankan mukosa hidung.
Karena gangguan pernapasan hidung berkontribusi terhadap OSA dalam
proporsi yang berbeda melalui berbagai etiologi di antara individu, memilih pasien
OSA yang akan mendapat manfaat paling banyak dari terapi peningkatan jalan
napas hidung adalah kunci untuk mencapai hasil yang memuaskan dari perawatan
hidung. Banyak penelitian telah dilakukan pada faktor anatomi dan fisiologis yang
terkait dengan hasil perawatan hidung. Ikoutsourelakis et al. menemukan bahwa
zaman dasar pernapasan hidung pada PSG dapat memprediksi hasil operasi [16].
Park et al. melaporkan bahwa operasi hidung dapat mengurangi keparahan OSA
pada 56% pasien OSA dengan keluhan sumbatan hidung, tetapi tanpa tonsil tonsil
[5]. Li et al. melaporkan bahwa pasien OSA yang memiliki posisi lidah Friedman
yang lebih rendah mencapai tingkat keberhasilan yang lebih baik setelah operasi
hidung [17]. Demikian pula, penelitian kami sebelumnya menemukan bahwa
tingkat penyembuhan yang memuaskan setelah perawatan operasi hidung dapat
dicapai dengan skrining untuk pasien yang menunjukkan rongga hidung yang
sangat terhambat dan memastikan anatomi orofaring yang menguntungkan [18-20].
Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, penelitian ini menggunakan tidak adanya
hipertrofi tonsil, posisi lidah Friedman yang lebih rendah (FTP), dan pemeriksaan
endoskopi jalan napas atas untuk memilih subset pasien yang sumbatan hidungnya
yang signifikan tampaknya menjadi aspek yang lebih dominan dari patofisiologi
OSA. . Kami mempelajari karakteristik polisomnografi dan skor individu dari
kelompok pasien ini sebelum dan sesudah pemberian dekongestan topikal hidung.
Data menunjukkan bahwa kualitas tidur subyektif dan obyektif, serta tingkat
saturasi oksigen, meningkat setelah dekongesti hidung. AHI pada periode tidur
REM dan non-REM menurun. Namun, setelah meningkatkan pernapasan hidung
pasien dengan pemberian dekongestan, AI menurun secara signifikan, sedangkan
HI tidak membaik secara signifikan. Penjelasan yang mungkin adalah bahwa,
setelah peningkatan patensi hidung, beberapa kejadian apnea mungkin telah
menurun dalam keparahan, sehingga menjadi peristiwa hipopnea. Akibatnya, HI
tidak menurun secara signifikan. Namun, perpanjangan signifikan durasi hipopnea
tidur diamati. Baik durasi rata-rata dan terpanjang dari peristiwa hipopnea secara
signifikan berkepanjangan. Hasil ini, terutama perpanjangan durasi tidur hypopnea,
menunjukkan bahwa penerapan dekongestan hidung dapat dengan jelas
meningkatkan kejadian apnea, tetapi bukan kejadian hypopnea. Pasien OSA di
mana apnea adalah peristiwa pernapasan dominan selama tidur bisa lebih sensitif
terhadap terapi peningkatan patensi hidung. Selain itu, data kami juga menunjukkan
bahwa AHI dalam posisi terlentang secara signifikan menurun setelah
meningkatkan pernapasan hidung dengan pemberian dekongestan hidung. Dengan
demikian, pasien OSA dominan AHI terlentang, terutama pasien OSA posisional
(PPs, AHI supine / non-supine AHI≥2) dapat mencapai hasil yang lebih baik dari
peningkatan patensi hidung.
Secara keseluruhan, hasil pengamatan dari penerapan dekongestan hidung
topikal pada pasien OSA dapat memberikan petunjuk tentang peran patensi hidung
dalam patofisiologi OSA, serta panduan lebih lanjut dalam hal pemilihan pasien
untuk terapi hidung. Investigasi ini menunjukkan bahwa pasien dengan
karakteristik PSG dari AI dan dominasi AHI mungkin mengalami manfaat yang
lebih besar dari perawatan hidung. Variabel terkait dengan parameter anatomi dan
tidur dapat dikombinasikan untuk memfasilitasi skrining untuk pasien OSA yang
harus menjalani terapi peningkatan pernapasan hidung.
Investigasi kami terbatas karena kami tidak mempertimbangkan penilaian
fungsional jalan nafas atas, terutama kolapibilitas jalan nafas faring. Penelitian
lebih lanjut, termasuk endoskopi tidur yang diinduksi obat diperlukan untuk
menyelidiki kolapibilitas jalan napas atas pada pasien OSA. Dengan memasukkan
penilaian fungsional, informasi lebih lanjut dapat dikumpulkan untuk penilaian
pasien yang lebih baik, mendukung penyediaan terapi yang lebih tepat.

5. Kesimpulan
Meningkatkan patensi hidung dengan pemberian dekongestan topikal dapat
meningkatkan kualitas tidur, AHI, dan tingkat saturasi oksigen selama tidur. Ada
peningkatan yang signifikan dalam kejadian apnea, tetapi tidak ada perubahan
signifikan dalam HI. Khususnya, AHI dalam posisi terlentang berkurang secara
signifikan setelah dekongesti hidung.

Konflik kepentingan
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang dilaporkan oleh penulis.
Persetujuan etis
Semua prosedur yang dilakukan dalam studi yang melibatkan partisipan manusia
sesuai dengan standar etika dari institusi dan / atau komite penelitian nasional dan
dengan deklarasi Helsinki 1964 dan amandemennya yang kemudian atau standar
etika yang sebanding.

Informed consent
Informed consent diperoleh dari semua peserta individu yang termasuk dalam
penelitian ini.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung oleh National Key Research & Development Program of
China (2017YFC0112500), Beijing Municipal Administration of Hospitals’
Mission Plan (SML20150201), and Priming Scientific Research Foundation for the
Junior Researcher in Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University.