Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
Ruang : R.Nifas
SUBYEKTIF
Identitas
Istri Suami
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3. Riwayat Perkawinan
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari kedua
5. Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1
Persalinan
Nifas
Hamil ke-
lahir
UK
Jenis
Persalinan
Penolong
Tempat
L/P
BB
Lahir
Komplikasi
Laktasi
Komplikasi
18/12
/2011
40 mgg
spontan
bidan
BPS
3100 gram
Tidak ada
lancar
Tidak ada
Penolong : Bidan
· Pola nutrisi
Durasi : 20 menit
· Pola eliminasi
Konsistensi : cair
BAB : 3 kali/hari
Konsistensi : lembek
· Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 porsi habis
· Eliminasi
a. BAK
b. BAB
· Istirahat
· Pola Aktivitas
Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan
· Kebiasaan Menyusui
keramas 3 kali/minggu
· Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan :
tidak ada
10. Riwayat KB
- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma,
diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti
hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
· ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan
hubungannya baik.
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
c. Tanda vital :
Suhu : 36,80C
d. Antropometri
BB : 65 kg PB : 160 cm
Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
e. Pemeriksaan Payudara
Bentuk : simetris
f. Abdomen
g. Ekstremitas
h. Genetalia
Bekas luka : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral.
Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
i. Anus
b) Tanda Vital
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 46 kali/menit
BB : 3100 gram LK : 33 cm
PB : 50 cm LILA : 10,5 cm
LD : 33 cm
f) Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
j) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
l) Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
n) Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina
berlubang.
p) Reflek
k. Pemeriksaan Penunjang
KALA
LAMA
TINDAKAN
PERDARAHAN
KET
II
III
IV
8 jam
1 jam
15 menit
2 jam
Episiotom
Penjahitan laserasi derajat 2 teknik jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut
20cc
100cc
100cc
100cc
normal
normal
normal
normal
Jumlah
11 jam 15 menit
320cc
ASSESMENT
Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan
perineum.
PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk
membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu
mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi
yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia
dibasuh dengan air sabun
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa
nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual
dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi,
kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak
konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama
konsumsi protein