MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

Dosen Pembimbing : Linda Ishariani.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Nama Kelompok 6 :
1. Enggar Kartika N
2. Irham Robbi A.
3. Isna Ahadyah
4. Syanindita Amelia
5. Siti Nur Cholifah
6. Widyana Putri W.
7. Windi Evi D.
8. Yosep Petrus

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2018/2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah,
Taufik dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini
dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Selesainya penyusunan ini berkat bantuan
dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini kami sampaikan terima kasih kepada
semua yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk
maupun pedoman bagi mahasiswa keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
khususnya pada pasien Katarak di sistem “Persepsi Sensori”.
Makalah ini kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang kami miliki
sangat kurang. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca untuk memberikan
masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Pare, 22 November 2018

Kelompok 6

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.....................................................................................i
KATA PENGANTAR.......................................................................................ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................2
1.3 Tujuan................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN..................................................................................4
2.1 Definisi..............................................................................................4
2.2 Etiologi..............................................................................................6
2.3 Woc....................................................................................................7
2.4 Manifestasi Klinis.............................................................................8
2.5 Pemeriksaan Diagnostik....................................................................9
2.6 Penatalaksanaan................................................................................9
2.7 Komplikasi........................................................................................11
2.8 Konsep Asuhan Keperawatan............................................................
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN................................................................
3.1 Pengkajian.........................................................................................
3.2 Analisa Data......................................................................................
3.3 Diagnosa Keperawatan......................................................................
3.4 Intervensi...........................................................................................
3.5 Implementasi.....................................................................................
3.6 Evaluasi.............................................................................................
BAB 4 PENUTUP............................................................................................
4.1 Kesimpulan........................................................................................
4.2 Saran..................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern
saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi
hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang
mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik
pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011)

Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian akibat

stroke sebesar 51% diseluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi.
Selain itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan tingginya
kadar glukosa darah dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah dalam tubuh
secara patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang
merupakan pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar glukosa darah yang
tinggi pada saat stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area
infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa secara
anaerobik yang merusak jaringan otak (Rico, 2008). Menurut RISKESDAS
provinsi jawa timur tahun 2018, pervalensi stroke di Indonesia meningkat
seiring bertambahnya umur. Prevalensi stroke berdasarkan usia ≥ 15 tahun
sebesar 10,9%.
Menurut Dinas kesehatan provinsi (2012), stroke dibedakan menjadi stroke
hemoragik dan stroke non hemoragik. Seseorang menderita stroke karena
memiliki perilaku yang dapat meningkatkan faktor resiko stroke. Gaya hidup
yang tidak sehat seperti mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi
kolesterol, kurang beraktivitas fisik dan kurang olahraga dapat meningkatkan
risiko terkena penyakit stroke (Aulia, 2008). Gaya hidup sering menjadi
penyebab berbagai penyakit yang menyerang usia produktif, karena generasi
muda sering menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan seringnya
mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat. Selain
banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang
berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya
penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013).

4
 Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua. Dulu,
stroke hanya terjadi pada usia tua mulai 60 tahun, namun sekarang mulai usia
40 tahun seseorang sudah memiliki risiko stroke, meningkatnya penderita
stroke usia muda lebih disebabkan pola hidup, terutama pola makan tinggi
kolesterol. Berdasarkan pengamatan di berbagai rumah sakit, justru stroke di
usia produktif sering terjadi akibat kesibukan kerja yang menyebabkan
seseorang jarang olahraga, kurang tidur, dan stres berat yang juga jadi faktor
penyebab (Dourman, 2013). Melihat banyaknya faktor risiko yang berperan
dalam terjadinya penyakit stroke, maka masih diperlukan penelitian tentang
gaya hidup terhadap kejadian stroke. Maka dari itu dalam hal ini, bermaksud
untuk membahas tinjauan pustaka dan asuhan keperawatan pada pasien
cerebro vascular accident (CVA).

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa definisi dari CVA ?
1.2.2 Apa saja etiologi dari CVA?
1.2.3 Apa manifestasi klinis dari CVA?
1.2.4 Bagimana WOC dari CVA?
1.2.5 Bagaimana pemeriksaan penunjang CVA?
1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan CVA?
1.2.7 Apa saja komplikasi dari CVA?
1.2.8 Bagaimana asuhan keperawatan kasus CVA pada keperawatan paliatif?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengerti tentang CVA dan Asuhan keperawatannya dalam menangani
kasus CVA
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui definisi CVA
2) Untuk mengetahui etiologi CVA
3) Untuk mengetahui manifestasi klinis CVA
4) Untuk mengetahui WOC dari CVA
5) Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang CVA
6) Untuk mengetahui penatalaksanaan CVA
7) Untuk mengetahui komplikasi CVA
8) Untuk mengetahui asuhan keperawatan kasus CVA pada keperawatan
paliatif

5
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang

timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-
gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234).

CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam
terjadi karena trombositosis dan emboli yang
menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh
darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang
dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

2.2 Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Stroke Iskemik
dan Stroke Hemoragik. Berikut penjelasan kedua jenis Stroke tersebut.

6
 a. Stroke Iskemik (Non hemoragik)
Stroke iskemik terjadi pada sel-sel otak yang mengalami kekurangan oksigen
dan nutrisi yang disebabkan penyempitan atau penyumbatan pada pembuluh
darah (Arteriosclerosis). Arteriosclerosis terjadi akibat timbunan lemak pada
arteri yang menyebabkan luka pada dinding arteri. Luka ini akan
menimbulkan gumpalan darah (thrombus) yang mempersempit arteri.
Gumpalan ini dapat juga terbawa aliran darah dan menyangkut dipembuluh
darah yang lebih kecil dan menyebabkan penyumbatan. Hampir sebagian
pasien atau sebesar 83% pasien stroke mengalami stroke iskemik. Stroke
iskemik menyebabkan aliran darah ke sebagian atau keseluruhan otak menjadi
terhenti.
b.Stroke hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke pendarahan yang terjadi akibat pecahnya
pembuluh darah di otak. Darah yang keluar dari pembuluh darah yang pecah
mengenai dan merusak sel-sel otak disekitarnya. Selain itu,sel otak juga
mengalami kematian karena aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi
terhenti. Stroke jenis ini terjadi sekitar 20 persen dari seluruh pasien stroke.
Namun, 80 persen dari orang yang terkena stroke hemoragik mengalami
kematian dan hampir 70 persen kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi.

2.3 Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena
adanya:
a. Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah
b. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral
c. Arteritis: radang pada arteri.

7
 2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
a. Penyakit jantung reumatik
b. Infark miokardium
c. Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
d. Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium
Faktor Resiko Terjadinya CVA (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95) :
a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda
paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
q. Asam urat
Faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236) :
a. Hipertensi.
b. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:
Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel
kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung
kongestif.
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit
f. Diabetes Melitus
g. Merokok

2.4 Manifestasi Klinis

8
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (2000: 258-260),
yaitu:
1) Lobus Frontal
(1) Defisit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat,
peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak
mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
(2) Defisit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot
bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
(3) Defisit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional,
kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi
terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan
mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2) Lobus Parietal
(1) Dominan :
a. Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong
sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap
sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin),
hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang
posisi bagian tubuh).
b. Defisit bahasa/komunikasi
a) Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi
pola-pola bicara yang dapat dipahami)
b) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
c) Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
d) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
e) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide
dalam tulisan).
(2) Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
a. Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise)
b. Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
c. Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-
obyak dengan tepat)
d. Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indra)
e. Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan

9
 f. Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau
tempat
g. Disorientasi kanan kiri
3) Lobus Occipita
a. Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan,
diplobia(penglihatan ganda), buta.
4) Lobus Temporal
a. Defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh
2.5 WOC

10
11
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang pada pasien CVA infark:
1) Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008: 249-252)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl,
Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang
tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar
(Natrium (135-145 nMol/L), kalium(3,6- 5,0 mMol/l), klorida,)
(Prince, dkk ,2005:1122)
2) CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008:140).
3) Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal
jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
4) Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa
stroke (Prince,dkk ,2005:1122)
5) Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula
arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar
(Prince, dkk ,2005:1122).
6) Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):
mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)
7) Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus
potensial (Prince, dkk ,2005:1123).

12
 8) MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

2.7 Penatalaksanaan
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin,
2008:14):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
a) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
b) Osmoterapi antara lain :
- Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam
waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.
- Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3. Posisi kepala head up (15-30⁰)
4. Menghindari mengejan pada BAB
5. Hindari batuk
6. Meminimalkan lingkungan yang panas
2.8 Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral
dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2137):
1. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan
2. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral.
3. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah
jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.
4. Infark Serebri
5. Epistaksis

13
6. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

14
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial
a. Pola konsep diri
b. Pola kognitif
c. Pola koping

5. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan pasien beribadah
b. Dukungan keluarga pasien
c. Ritual yang biasa dijalankan pasien
6. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi : Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh
pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-

15
 gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan
klien.
b. Minum : Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba,
minum yang mengandung alkohol.
c. Eliminasi : Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola
eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam
mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna,
bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami
inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural.
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau
riwayat operasi.
b. Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus
III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan
dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada
nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus, adanya kesulitan dalam menelan.

e. Dada
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan
 Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
 Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II murmur atau gallop.
f. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
 Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
 Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekskremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008) :

16
a. Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
b. Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
c. Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
d. Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
e. Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
f. Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh.

17
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi  Circulation Status 1. Berikan penjelasan
Serebral tidak  Neurologis Status kepada keluarga klien
Efektif (D.0017)  Tissue Perfussion tentang sebab
Definisi : beresiko Kriteria Hasil : peningkatan TAK dan
1. Klien tidak gelisah
mengalami akibatnaya.
2. Tidak ada keluhan nyeri
2. Baringkan klie (bed
penurunan sirkulasi
kepala
rest) total dengan posisi
darah ke otak 3. Mual dan kejang
4. GCS 4, 5, 6 tidur telentang tanpa
Faktor resiko :
5. Pupil isokor
bantal.
1) Hipertensi 6. Refleks cahaya (+)
3. Monitor tanda-tanda
7. TTV normal.
Kondisi Klinis
vital.
Terkait : 4. Bantu pasien untuk
1) Stroke membtasi muntah,
batuk,anjurkan klien
menarik nafas apabila
bergerak atau berbalik
dari tempat tidur.
5. Ajarkan klien untuk
mengindari batuk dan
mengejan berlebihan.
6. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi
pengunjung.
7. Kolaborasi : pemberian
terapi sesuai intruksi
dokter,seperti :steroid,
aminofel, antibiotika.
2. Ketidakefektifan Kriteria Hasil : 1. Kaji keadaan jalan
1. Bunyi nafas terdengar
bersihan jalan nafas nafas.
bersih 2. Lakukan pengisapan
Berhubungan
2. Ronkhi tidak terdengar
lendir jika diperlukan.
dengan : akumulasi 3. Trakeal tube bebas
3. Ajarkan klien batuk
secret, kemampuan sumbatan
efektif.

18
 batuk menurun, 4. Menunjukan batuk 4. Lakukan postural
penurunan efektif drainage
5. Tidak ada penumpukan
mobilitas fisik perkusi/penepukan.
secret di jalan nafas 5. Kolaborasi : pemberian
sekunder, dan
6. Frekuensi pernafasan
oksigen 100%.
perubahan tingkat
16-20x/menit.
kesadaran.
Tujuan :
Setelah di lakukan
tindakan
keperawatan
selama ...x 24 jam
klien mamapu
meningkatkan dan
memepertahankan
keefektifan jalan
nafas agar tetap
bersih dan
mencegah aspirasi.
3. Gangguan  Join Movement : 1. Kaji kemampuan secar
Mobilitas Fisik Active fungsional dengan cara
(D.0054)  Mobility Level yang teratur
Definisi :  Self Care : ADLs klasifikasikan melalui
keterbatasan dalam  Transfer Performance skala 0-4.
2. Ubah posisi setiap 2
gerakan fisik dari Kriteria Hasil :
jam dan sebagainya jika
satu atau lebih 1) Klien meningkat dalam
memungkinkan bisa
ekstremitas secara aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari lebih sering.
mandiri.
3. Lakukan gerakan ROM
peningkatan mobilitas
Penyebab :
3) Memverbalisasikan aktif dan pasif pada
1) Penurunan
perasaan dalam semua ekstremitas.
kekuatan otot 4. Bantu mengembangkan
meningkatkan kekuatan
2) Gangguan keseimbangan duduk
dan kemampuan
neuromuskular seoerti meninggikan
berpindah
Gejala & tanda 4) Memperagakan bagian kepala tempat

19
 mayor : penggunaan alat bantu tidur, bantu untuk duduk
 Subjektif : untuk mobilisasi di sisi tempat tidur.
5. Konsultasi dengan ahli
1. Mengeluh sulit (walker)
fisiotrapi.
menggerakkan
ekstremitas
 Objektif
1) Kekuatan otot
menurun
2) Rentang gerak
(ROM)
menurun
Gejala & tanda
minor :
 Subjektif : -
 Objektif
1) Gerakan
terbatas
2) Fisik lemah
Kondisi klinis
terkait :
1) Stroke

4. Resiko gangguan Kriteria Hasil : 1. Anjurkan klien untuk

integritas kulit 1. Klien mampu melakukan latihan ROM
berhubungan perpartisipasi dalam dan mobilisasi jika
dengan tirah baring penyembuhan luka munkin.
2. Mengetahui cara dan 2. Ubah posisi setiap 2
yang lama.
penyebab luka jam.
Tujuan :
3. Tidak ada tanda 3. Gunakan bantal air atau
Klien mampu
kemerahan atau luka bantal yang lunak di
mempertahankan
bawah area yang
keutuhan kulit
menonjol.
setelah dilakukan 4. Lakukan masase pada
tindakan daerah yang menonjol

20
keperawatan yang baru mengalami
selama ..x24jam tekanan pada waktu
berubah posisis.
5. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan
dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan
tiap mengubah posisi.
6. Jaga kebersihan kulit
dan hidari seminimal
munkin terauma,panas
terhadap kulit.

21
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA

Tn. P (58 tahun) ICU pada tanggal 17 Januari 2018 dengan keluhan utama yang
disampaikan oleh keluarga klien anggota gerak bagian kiri tidak dapat digerakkan
yang timbul secara mendadak saat berada di ladang sehingga klien langsung
terjatuh. Klien sempat mengalami nyeri kepala berdenyut dibagian kepala, dan
muntah secara tiba-tiba sebanyak 3 kali. Saat datang kerumah sakit keadaan klien
saat diajak bicara sudah pelo/bicara tidak jelas Keluarga klien mengatakan kalau
klien susah makan karena mulutnya yang pelo, dan keluarga klien juga
mengatakan klien memiliki riwayat stroke dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,
namun tidak sampai mengganggu aktivitasnya. Setelah dilakukan pemeriksaan,
terdapat kelemahan pada anggota gerak bagian kiri dan badan terasa kaku.
Keluarga telah mengetahui klinis serta apa yang akan terjadi dan telah
menerimanya dengan lapang dada, pasien dan keluarga rajin berdoa, baca al-
Qur’an, dan memanggil ulama ke rumah sakit. Selain itu, didapatkan pemeriksaan
TTV didapatkan TD : 200/110 mmHg. N : 110x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 37,5 C,
GCS : E : 1 V : 1 M : 1.

4.1 PENGKAJIAN
a. Data Umum
Nama : Tn. P
Alamat : Kediri
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
b. Data Dasar
a. Keluhan Utama :
Anggota gerak bagian kiri tidak dapat digerakkan yang timbul
secara mendadak, nyeri kepala berdenyut dibagian kepala, dan
muntah secara tiba-tiba sebanyak 3 kali

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan anggota gerak bagian kiri tidak dapat
digerakkan yang timbul secara mendadak, nyeri kepala berdenyut

22
 dibagian kepala, dan muntah secara tiba-tiba sebanyak 3 kali, klien
tampak susah bicara/pelo dan klien mengalami penurunan
kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat stroke dan
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.
c. Pola Nutrisi Metabolik
a. Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, makan habis satu porsi,
mengkonsumsi nasi, lauk, buah, nafsu makan baik, minum air putih 6-
8gelas sehari.
b. Setelah sakit : pasien makan 1x sehari, prsi sedikit, tidak habis 1 porsi,
habis 2-3 sendok makan, minum, pasien susah makan karena mulutnya
pelo.
d. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit : BAB 1x sehari, warna kuning, konsistensi lunak, BAK
warnakuning jernih, tidak sakit.
b. Selama sakit : BAB 1x / 3 hari, konsistensi sedikit keras, BAK lewat
selang kateter, warna keruh.
e. Pola latihan dan aktivitas
a. Sebelum sakit : melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain.
b. Selama sakit : aktivitas dibantu oleh keluarga, klien kesulitan untun
melakukan aktivitas sehari-hari karena tangan tidak dapat digerakkan
sebelah kiri dan badan yang terasa kaku.

f. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : pasien tidur7 jam padamalam hari dan kadang-kadang
tidur siang, 30 menit-1 jam perhari.
b. Selama sakit : pasien susah tidur dan kadang tidak tidur karena sesak
napas yang dialaminya.
g. Polapersepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit dan selama sakit daya ingat klien bagus,ada keluhan nyeri
maupun yang berkaitan dengan kemampuan sensesi.
h. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit, hubungan pasien dengan lain baik.
i. Riwayat psikososial
a. Pola konsep diri

23
 Keluarga pasien dan pasien telah mengetahui klinis serta apa yang
akan terjadi dan telah menerimanya dengan lapang dada.
b. Pola kognitif
Keluarga pasien dan pasien telah mengetahui klinis serta apa yang
akan terjadi dan telah menerimanya dengan lapang dada.
c. Pola koping
Keluarga pasien dan pasien sempat khawatir dalam menghadapi
penyakit yang diderita pasien dan akan berusaha yang terbaik untuk
klien.

j. Riwayat spiritual
a. Ketaatan pasien beribadah
Al-Qur’an (keluarga pasien mengatakan bahwa menurut pasien tuhan
adalah kekuatannya dan tempatnya mengadu).
b. Dukungan keluarga pasien
Keluarga pasien telah mengetahui klinis serta apa yang akan terjadi
dan telah menerimanya dengan lapang dada, pasien dan keluarga rajin
berdoa, baca al-Qur’an, dan memanggil ulama ke rumah sakit.
c. Ritual yang biasa dijalankan pasien
Sholat, berdo’a, dan membaca Al-Qur’an
k. Pemeriksaan Fisik
l. Tanda-tanda vital :
 TD : 200/120 mmHg
 N : 110x/mnt
 RR : 22x/mnt
 S : 37,5 C
m. Status keadaan pasien :
Keadaan umum : mengalami penurunan kesadaran, mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, susah berbicara/pelo.
Kesadaran : koma GCS : E : 1 V : 1 M : 1.
a. Sistem Respirasi (Breathing) : terkadang didapati secret jika
klien mengalami penurunan kesadaran dalam jangka waktu
panjang
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau
hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis

24
 Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di
otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis
stroke yang ada apakah bleeding atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada
kelainan pada fungsi penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan
jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks
visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering
terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian
ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke
mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal,
wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang
sehat
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi
dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.
d. Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin: tidak adanya pembesaran kelejar kelenjar
tiroid
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan,
nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut.
Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan
stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan
kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X

25
 yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
a. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol
volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis
atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.

4.2 ANALISA DATA

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan Terputusnya aliran Resiko Perfusi
nyeri kepala berdenyut darah : penyakit Serebral tidak Efektif
dibagian kepala oklusi, perdarahan,
DO :
spasme pembuluh
- TD : 200/110
darah serebral, edema
mmHg, HR : 110
serebral
x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5
ºC
- GCS : E : 1 V : 1
M:1
2. DS: Klien mengatakan kehilangan kontrol Gangguan Komunikasi
kesusahan dalam berbicaraotot facial atau oral Verbal
DO :
- Klien tampak susah
berbicara/pelo
- TD : 200/110
mmHg, HR : 110
x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5
ºC
3. DS : Klien mengatakan Keterlibatan Gangguan Mobilitas
anggota gerak bagian neuromuskuler Fisik
kiri tidak dapat kelemahan, parestesia,
digerakkan yang timbul kerusakan
secara mendadak saat perseptual/kognitif

26
 berada di ladang
sehingga klien langsung
terjatuh
DO :
- Klien nampak tidak
dapat menggerakan
aggota gerak bagian
kiri
- TD : 200/110
mmHg, HR : 110
x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5
ºC
4. DS : Disfagia sekunder Defisit Nutrisi
Keluarga klien
akibat cedera
mengatakan kalau klien
serebrovaskuler
susah makan karena
mulutnya yang pelo
DO :
- Klien nampak
kesusahan makan
saat diberi makan
oleh keluarga
- TD : 200/110
mmHg, HR : 110
x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5
ºC

27
 4.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko Perfusi Serebral tidak Efektif b/d terputusnya aliran darah :
penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema
serebral
2) Gangguan Komunikasi Verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral
3) Gangguan Mobilitas Fisik b.d keterlibatan neuromuskuler kelemahan,
parestesia, kerusakan perseptual/kognitif
4) Defisit Nutrisi b/d disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

4.4 INTERVENSI
DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi Serebral  Circulation Status 1. Monitor AGD ukuran pupil
tidak Efektif (D.0017)  Neurologis Status ketajaman, kesimetrisan, dan
Definisi : beresiko  Tissue Perfussion reaksi
2. Monitor adanya diplopia,
mengalami penurunan Kriteria Hasil :
1. Tekanan sistol dan pandangan kabur, dan nyeri
sirkulasi darah ke otak
diastole didalam rentang kepala
Faktor resiko :

28
 2) Hipertensi yang diharapkan 3. Monitor tonus otot gerakan
2. Komunikasi jelas 4. Catat perubahan klien dalam
Kondisi Klinis Terkait :
3. Menunjukkan konsentrasi
merespon stimulus
1) Stroke
dan orientasi 5. Monitor tekanan intracranial
4. Pupil seimbang dan
klien dan respon neurology
reaktif
terhadap aktivitas
6. Berikan penjelasan pada
keluarga tentang sebab-sebab
peningkatan TIK dan akibatnya
7. Tinggikan kepala tempat
tidur 15-30 derajat
8. Edukasi mengenai progress
penyakit agar psikologisnya
tidak terganggu
9. Kolaborasi dengan
rohaniawan untuk
membimbing do’a-do’a
2. Gangguan Komunikasi  Anixiety Self Control 1. Beri anjuran kepada pasien
Verbal (D.0119)  Coping dan tentang penggunaan alat
Definisi : penurunan,
 Sensory Function : bantu bicara (mis :
perlambatan, atau
Hearing & vucion prostesitrakeoesofagus dan
ketiadaan kemampuan
 Fear Sef Control laring bantuan)
untuk menerima, 2. Beri 1 kalimat simple setiap
Kriteria Hasil :
memproses, mengirim, 1. Komunikasi : penerimaan, bertemu
3. Dorong klien untuk
dan/atau menggunakan interpretasi dan ekspresi
berkomunikasi secara
sistem simbol pesan lisan, tulisan dan
Penyebab : perlahan dan untuk
non verbal meningkat
1. Penurunan sirkulasi
2. Komunikasi ekspresif mengulangi permintaan
serebral 4. Gunakan kartu baca, kertas,
(kesulitan berbicara) :
Gejala dan tanda mayor : pensil, bahasa tubuh,
ekspresi pesan verbal dan/
 Subyektif : - gambar, daftar kosakata
non verbal yang bermakna
 Obyektif
3. Gerakan terkoordinasi : bahasa asing, komputer, dll
1. Tidak mampu
mampu mengkoordinasi untuk memfasilitasi
berbicara atau
gerakan dalam komunikasi dua arah yang
mendengar
menggunakan isyarat optimal
Gejala dan tanda minor :
4. Pengolahan informasi : 5. Anjurkan kunjungan

29
  Subyektif : - klien mampu memperoleh keluarga secara teratur
1. Pelo
mengatur dan untuk memberi stimulus
Kondisi klinis terkait :
menggunakan informasi komunikasi
1. Stroke 6. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
7. Konsultasikan dengan
dokter kebutuhan terapi
bicara
8. Bantu pasien untuk
mengingat Yang Maha
Kuasa
9. Bantu pasien untuk tidak
berhenti memanjatkan doa
10. Bantu pasien untuk
mengatakan hal hal yang
baik
3. Gangguan Mobilitas  Join Movement : Active  Exercise Therapy :
Fisik (D.0054)  Mobility Level Ambulation
Definisi : keterbatasan  Self Care : ADLs 1) Monitoring vital sign
dalam gerakan fisik dari  Transfer Performance sebelum/sesudah latihan
satu atau lebih ekstremitas Kriteria Hasil : dan lihat respon klien saat
secara mandiri. 5) Klien meningkat dalam latihan
2) Konsultasikan dengan terapi
Penyebab : aktivitas fisik
6) Mengerti tujuan dari fisik tentang rencana
3) Penurunan kekuatan
peningkatan mobilitas ambulasi sesuai dengan
otot
7) Memverbalisasikan
kebutuhan
4) Gangguan
perasaan dalam 3) Bantu klien untuk
neuromuskular
meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat saat
Gejala & tanda mayor :
dan kemampuan berjalan dan cegah terhadap
 Subjektif :
berpindah cedera
1. Mengeluh sulit 8) Memperagakan 4) Ajarkan klien atau tenaga
menggerakkan penggunaan alat bantu kesehatan lain tentang
ekstremitas untuk mobilisasi (walker) teknik ambulasi
5) Kaji kemampuan klien

30
  Objektif dalam mobilisasi
6) Latih klien dalam
3) Kekuatan otot
pemenuhan kebutuhan
menurun
ADLs secara mandiri sesuai
4) Rentang gerak (ROM)
kemampuan
menurun
7) Dampingi dan bantu klien
Gejala & tanda minor :
saat mobilisasi dan bantu
 Subjektif : -
penuhi ADLs klien
 Objektif 8) Berikan alat bantu jika klien
3) Gerakan terbatas memerlukan
9) Ajarkan klien bagaimana
4) Fisik lemah
merubah posisi dan berikan
Kondisi klinis terkait :
bantuan jika diperlukan
2) Stroke
10) Pantau perkembangan
psikologi pasien dan
keluarga tetap mendampingi
11) Keluarga harus tetap
bersabar dan menerima
segala resiko
4. Defisit Nutrisi (D.0019)  Nutritional Status 1) Jelaskan pentingnya
Definisi : asupan nutrisi (1004) nutrisi bagi klien
tidak cukup untuk  Nutritional Status : 2) Kaji kemampuan klien
memenuhi kebutuhan Nutrition Intake (1020) dalam mengunyah dan
metabolisme Kriteria Hasil : menelan
Penyebab : 1) Tidak terjadi penurunan 3) Anjurkan keluarga untuk
1) Ketidakmampuan BB menerapkan kebutuhan
menelan makanan 2) Tidak ada tanda-tandal nutrisi klien yang
2) Faktor psikologis mal nutrisi dianjurkan
(mis : stress, 3) Menunjukkan 4) Letakkan kepala lebih
keengganan untuk peningkatan fungsi tinggi pada waktu selama
makan) pengecapan dan menelan & sesudah makan agar
Gejala & tanda mayor : 4) HB dan albumin dalam memudahkan klien untuk
 Subjektif : - batas normal HB : 13,4 – menelan
 Objektif 17,6 dan Albumin : 3,2 – 5) Stimulasi bibir untuk
1) BB minimal 10% 5,3 g/dl menutup dan membuka

31
 dibawah rentang ideal mulut secara manual
Gejala & tanda minor : dengan menekan ringan di
 Subjektif atas bibir/bawah dagu jika
1) Nafsu makan menurun dibutuhkan
 Objektif 6) Kolaborasi dalam
1) Otot mengunyah lemah pemberian cairan
2) Otot menelan lemah parenteral atau memberi
3) Membran mukosa makanan melalui NGT
pucat 7) Ajari pasien untuk mau
4) Serum albumin turun makan agar terpenuhi
Kondisi klinis terkait : kebutuhan dasar
1. Stroke 8) ajari pasien untuk
menerima perubahan body
image pasca sakit.

4.5 IMPLEMENTASI
NO TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
JAM
1 17 Januari Resiko Perfusi 1. Melakukan monitor AGD ukuran pupil
2018 Serebral tidak ketajaman, kesimetrisan, dan reaksi
2. Melakukan monitor adanya diplopia,
08.00 Efektif
pandangan kabur, dan nyeri kepala
3. Melakukan monitor tonus otot gerakan
4. Mencatat perubahan klien dalam
merespon stimulus
5. Melakukan monitor tekanan
intracranial klien dan respon
neurology terhadap aktivitas
6. Memberikan penjelasan pada keluarga
tentang sebab-sebab peningkatan TIK
dan akibatnya
7. Meninggikan kepala tempat tidur 15-
30 derajat
8. Mengedukasi mengenai progress
penyakit agar psikologisnya tidak

32
 terganggu
9. Berkolaborasi dengan rohaniawan
untuk membimbing doa-doa
2 17 Januari Gangguan 1. Memberi anjuran kepada pasien dan
2018 Komunikasi tentang penggunaan alat bantu bicara
08.00 Verbal (mis : prostesitrakeoesofagus dan
laring bantuan)
2. Memberi 1 kalimat simple setiap
bertemu
3. Mendorong klien untuk berkomunikasi
secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
4. Menggunakan kartu baca, kertas,
pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar
kosakata bahasa asing, komputer, dll
untuk memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
5. Menganjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi stimulus
komunikasi
6. Menganjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)
7. Mengkonsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi bicara
8. Bantu pasien untuk mengingat Yang
Maha Kuasa
9. Bantu pasien untuk tidak berhenti
memanjatkan doa
10. Bantu pasien untuk mengatakan hal
hal yang baik
3 17 Januari Gangguan 1. Memonitoring vital sign
2018 Mobilitas Fisik sebelum/sesudah latihan dan lihat
08.00 respon klien saat latihan
2. Mengkonsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan

33
 3. Membantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Mengajarkan klien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Mengkaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
6. Melatih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Mendampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi ADLs
klien
8. Memberikan alat bantu jika klien
memerlukan
9. Mengajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
10. Pantau perkembangan psikologi pasien
dan keluarga tetap mendampingi setiap
saat
11. Keluarga harus tetap sabar dan
menerima segala resiko
4 17 Januari Defisit Nutrisi 1. Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi
2018 klien
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
08.00
mengunyah dan menelan
3. Menganjurkan keluarga untuk
menerapkan kebutuhan nutrisi klien
yang dianjurkan
4. Meletakkan kepala lebih tinggi pada
waktu selama & sesudah makan agar
memudahkan klien untuk menelan
5. Menstimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan di atas bibir/bawah
dagu jika dibutuhkan

34
 6. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian cairan parenteral atau
memberi makanan melalui NGT
7. Ajari pasien untuk mau makan agar
terpenuhi KDM
8. Ajari pasien untuk menerima

4.6 EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
1 17 Januari Risiko Perfusi S : Klien mengatakan nyeri
2018 Serebral tidak kepala berdenyut dibagian
08.00 Efektif kepala
O:
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC
- GCS : E : 1 V : 1 M : 1
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 17 Januari Gangguan S : Klien mengatakan masih

2018 Komunikasi Verbal kesusahan dalam berbicara
O:
08.00
- Klien tampak susah
berbicara/pelo
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi

3 17 Januari Gangguan Mobilitas S : Klien mengatakan anggota

2018 Fisik gerak bagian kiri masih belum

35
 08.00 dapat digerakkan
O:
- Klien masih nampak tidak
dapat menggerakan aggota
gerak bagian kiri
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi

4. 17 Januari Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan

2018 kalau klien masih susah makan
08.00 karena mulutnya yang pelo
O:
- Klien nampak kesusahan
makan saat diberi makan
oleh keluarga
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

HARI 2
1 18 Januari Risiko Perfusi S : Klien mengatakan nyeri
2018 Serebral tidak kepala sudah berkurang
O:
08.00 Efektif
- Klien sudah mulai membuka
mata
- TD : 170/100 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 22 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
- GCS : E : 4 V : 5 M : 1
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

36
2 17 Januari Gangguan S : Klien mengatakan masih
2018 Komunikasi Verbal kesusahan dalam berbicara
O:
08.00
- Klien tampak susah
berbicara/pelo
- TD : 170/100 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 22 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi

3 17 Januari Gangguan Mobilitas S : Klien mengatakan anggota

2018 Fisik gerak bagian kiri masih belum
08.00 dapat digerakkan
O:
- Klien masih nampak tidak
dapat menggerakan aggota
gerak bagian kiri
- TD : 170/100 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 22 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi

4. 17 Januari Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan

2018 kalau klien sudah bisa makan
08.00 sedikit-sedikit meskipun
mulutnya yang pelo
O:
- Klien masih nampak
kesusahan makan saat diberi
makan oleh keluarga, namun
sudah berkurang
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC

37
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

HARI 3
1 18 Januari Risiko Perfusi S : Klien mengatakan nyeri
2018 Serebral tidak kepala sudah berkurang
O:
08.00 Efektif
- Klien sudah membuka mata
- TD : 150/90 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
- GCS : E : 4 V : 5 M : 3
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2 17 Januari Gangguan S : Klien mengatakan sbisa udah

2018 Komunikasi Verbal berbicara meskipun masih sedikit
08.00 susah
O:
- Klien masih tampak susah
berbicara/pelo, namun sudah
berkurang
- TD : 150/90 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutan intervensi

3 17 Januari Gangguan Mobilitas S : Klien mengatakan anggota

2018 Fisik gerak bagian kiri sudah bisa
08.00 digerakkan, namun masih
terbatas
O:
- Klien masih nampak tidak
dapat menggerakan aggota
gerak bagian kiri, namun

38
 sudah berkurang
- TD : 150/90 mmHg, HR :
90 x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu 37,5 ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutan intervensi
4. 17 Januari Defisit Nutrisi S : Keluarga klien mengatakan
2018 kalau klien sudah bisa makan
08.00 sedikit-sedikit meskipun
mulutnya yang pelo
O:
- Klien masih nampak
kesusahan makan saat diberi
makan oleh keluarga, namun
sudah berkurang
- TD : 200/110 mmHg, HR :
110 x/menit, RR : 22
x/menit, Suhu 37,5 ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

39
 BAB 5
PENUTUP

5.1 KESIMPULAN
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan
gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih. Klasifikasi dari CVA
sendiri ada 2 yaitu stroke non-hemoragik dan stroke hemoragik. Beberapa
penyebab terjadinya CVA adalah: trombosit sendiri (aterosklerosis,
hiperkoagulasi, arteritis), emboli (penyakit jantung reumatik, infark
miokardium, fibrilasi dan keadaan aritmia, endocarditis). Gejala pada CVA
tergantung pada setiap lobus seperti pada lobus frontal, lobus parietal, lobus
oksipitalis, lobus temporalis.

Pemeriksaan penunjang pada pasien KAD meliputi laboratorium, CT scan,

pemeriksaan sinar X, ultrasonografi (USG), angiografi serebrum,
Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET), Ekokardiogram
transesofagus (TEE), MRI. Pentalaksanaan pada fase akut dengan cara
menstabilkan TTV, mempertahankan saluran nafas, mengontrol TD,
merawat kandung kemih dengan pemakaian kateter, melakukan ROM, ada
juga dengan melakukan terapi konservatif. CVA jika tidak segera ditangani
bisa mengalami komplikasi salah satunya hipoksia serebral, penurunan
sarah serebral, luasnya area cidera, infark serebri, epistaksis, peningkatan
TIK, tonus otot abnormal.
Untuk diagnosa yang sering muncul pada pasien KAD biasanya meliputi :
1. Resiko Perfusi Serebral tidak Efektif
2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Mobilitas Fisik
4. Defisit Nutrisi

5.2 SARAN
Penulis mengharapkan kritikan dan saran dari pembaca agar penulisan
makalah selanjutnya lebih sempurna lagi, karena sebuah karya akan lebih
sempurna jika ada yang melengkapi satu sama lain. Sebagai generasi muda

40
penerus bangsa mereka mampu menghasilkan karya-karya yang bersifat
ilmiah, dan mampu menuangkan ide-ide dan gagasan yang bersifat
membangun.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Butcher, Howard. dkk. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC): Fifth

Edition. Miscourt: Mosby Elsevier.

Heardman, Heather. 2009. Nuring Diagnosis: Definition & Classification. United

Kingdom: Markono Print Media.

Kamitsuru.S dan Herdman.T.H. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan

Klarifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif, 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indicator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

42