(TAMPILAN DEPAN)

KARTU ASKEP KELUARGA BALITA Biru

PHN - Puskesmas ………………………… MATERNAL Merah

No. Reg : …………………………………………………………… LANSIA Hijau

Masalah Kes. : …………………………………………………………… PENYAKIT KRONIS Kuning

Nama KK : …………………………………………………………… TLP Putih

Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pencapaian KM
Tanggal Kunjungan ASKEP
Keluarga
I II III IV

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(TAMPILAN BELAKANG)

Masalah Kesehatan Keluarga Yang Ditemukan BALITA

1. ………………………………………………………………………………… MATERNAL
2. ……………………………………………………………………………….. LANSIA
3. ……………………………………………………………………………….. PENYAKIT KRONIS
4. ……………………………………………………………………………….. TLP

Anggota Keluarga Sakit

No. Nama Gejala

1

Penanganan

1 …………………………………………………………………………….
2 …………………………………………………………………………….
3 …………………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………………….
 Biru

Merah
Hijau
Kuning
Putih