LAMONGAN
Telp.
NOMOR:
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal
DIREKTUR
RS INTAN MEDIKA
LAMONGAN
Lampiran
Keputusan Direktur
Rumah Sakit Intan Medika
Nomor :
Tanggal :
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN
Kebijakan Umum
1. Pelayanan laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
2. Semua petugas unit lab wajib memiliki ijin sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib memenuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Laboratorium dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari
dalam seminggu.
6. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Laboratorium.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
Kebijakan Khusus
1. Peralatan laboratorium harus selalu dilakukan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Setiap parameter laboratorium harus dilakukan kontrol kualitasnya sebelum
diberlakukan kepada spesimen pasien.
3. Mengikuti kegiatan pemantapan mutu eksternal.
4. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter
atau bila atas permintaan sendiri harus ada konsultasi dengan dokter
Spesialis Patologi Klinik.
5. Setiap spesimen harus memenuhi syarat / kualitas.
6. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk kasus biasa akan selesai dalam
waktu maksimal kurang dari 90 menit, dan untuk kasus cito dan kasus dari
Instalasi Gawat Darurat dalam waktu maksimal 45 menit, kecuali
pemeriksaan laboratorium tersebut di kirim ke laboratorium rujukan.
7. Pasien harus diberitahu bila pemeriksaan laboratorium dikirim ke
laboratorium rujukan.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diekspertisi oleh doker penanggung
jawab laboratorium atau petugas yang diberikan kewenangan.
9. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
Direktur
RS Intan Medika
Lamongan
A. Latar Belakang
Pedoman pelayanan laboratorium ini dapat digunakan oleh para petugas laboratorium
dalam melaksanakan tugasnya, sesuai dengan uraian tugas masing-masing.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi pelaksana laboratorium kesehatan dalam
melaukan tugasnya :
Tujuan Khusus :
1. Sebagai panduan bagi pelaksana laboratorium kesehatan dalam mempersiapkan
dan melaksanakan akreditasi laboratorium kesehatan
2. Sebagai referensi bagi unit/instansi yang terkait dengan laboratorium kesehatan
3. Sebagai panduan dalam melakukan pembinaan laboratorium kesehatan
D. Batasan Operasional
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari 3 tahap yaitu tahap preanalitik, analitik, dan post
analitik. Tahap pra analitik meliputi registrasi pasien dan pengambilan sampel. Tahap
analitik meliputi pemantauan mutu internal (kontrol dan kalibrasi), preparasi sampel,
pengerjaan sampel dengan alat atau manual, dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium. Tahap post analitik meliputi input hasil pemeriksaan laboratorium,
pencetakan hasil pemeriksaan, validasi hasil pemeriksaan laboratorium dan
pengiriman hasil pemeriksaan laboratorium. Macam pemeriksaaan laboratorium
meliputi : pemeriksaan hematologi, kimia klinik, urin dan feses dan seroiminulogi .
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi adalah : pemeriksaan yang mencakup
beberapa pemeriksaan antara lain hematologi lengkap ( Complete Blood Count ),
golongan darah , hitung retikulosit, faal hemostasis dan LED
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Kimi Klinik adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain ; glukosa darah, faal hati lengkap, faal ginjal, lipid darah,
elektrolit
3. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urin adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
yang membutuhkan bahan urin antara lain : urin lengkap ( kimia dan sedimen
urin ), tes kehamilan, pemeriksaan narkotika dan obat terlarang (narkoba)
4. Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan feses adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
yang membutuhkan bahan dari fese antara lain : feses lengkap dan darah samar
5. Pemeriksaan Imunoserologi
Pemeriksaan Imunoserologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yang memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan imunologi antara
lain : Widal,HBsAg, HIV
E. Landasan Hukum
Kesehatan, 1997.
STANDAR KETENAGAAN
JUMLAH 4 orang
B. Distribusi Ketenagaan
3. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu maka
analis tersebut dapat mengajukan permintaan tanggal dinas pada buku
permintaan.Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada
(apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan,maka
permintaan disetujui).
5. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan (tidak terencana) maka Ka Unit akan mencari analis pengganti yang
hari itu libur. Apabila analis pengganti tidak didapatkan, maka analis yang
dinas pada shift sebelumnya wajib untuk menggantikan.
BAB III
STANDAR FASILITAS
1
3
4
Keterangan Gambar
2 = Ruang Admin
3 = Ruang Sampling
B. Standar Fasilitas
1. Standar Ruangan :
- Luas Laboratorium :87 m2 dengan cahaya dan ventilasi cukup serta ber-AC.
- Fasilitas air mengalir, listrik ± 15 KWsekitar 50.000 KVA disertai UPS
Tersedia 4 macam wastafel, untuk cuci tangan ( 2 ) dan bak cuci Alat dan
pembuangan limbah cair ( 2 ).
- Lantai berkeramik putih
2. Standar Peralatan Kerja dan Kantor :
- Meja Laboratorium dilapisi batu keramik
- Kursi Laboratorium, lemari, telepon, meja tulis dan kursi.
- Komputer dengan software Billing, printer
3. Standar Alat dan Bahan Habis Pakai.
Peralatan Utama :
- Alat pemeriksaan Kimia klinik : 1 unit fotometer.
- Micropipet ukuran 0-1000 uL , 100 – 1000 uL, 0-100 uL dan 0-200 uL
masing-masing 1
- Alat pemeriksaan hematologi 1 unit
- Microscope binoculer 1 unit.
- Sentrifuge 1 unit
- Alat untuk pemeriksaan elektrolit 1 unit
- Safety cabinet : 1 unit
- Alat Steril : 1 unit
Peralatan Penunjang :
- Tabung reaksi 12x75 mm
- Rak tabung reaksi
Bahan Habis Pakai :
- Reagen, bahan kontrol dan kalibrator.
- Detergen
- Cat ZN.
- Larutan Klorin.
- Tabung K3EDTA
- Spuit 3 cc dan 5 cc
- Tabung Vacutainer
- Wadah plastik untuk sampel urin / sputum
- Blue tips dan yellow tips
- Obyek glass dan cover glass
- Kapas alkohol dan plester
- Sarung tangan berbagai ukuran, dan Masker sekali pakai
- Tissue gulung dan Hand Towel Tissue
BAB IV
INSTALASI LABORATORIU
KASIR RS INTAN MEDIKA
Umum / APS
HASIL LAB :
KE PASIEN (POLI, APS, Dokter Luar)
PETUGAS RUANGAN (Rawat Inap,
IGD)
Keterangan :
= Alur Pasien dari Poli Rawat Jalan (BPJS, APS, Dokter Luar,
Perusahaan)
Syarat pasien harus membawa : surat permintaan pemeriksaan Lab.
= Alur Pasien dari Rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat
Syarat pasien harus membawa : sample dan surat permintaan dokter
Di Rawat Jalan pengambilan sampel dilakukan pada hari dilakukan oleh petugas
Laboratorium dan IGD pengambilan sampel dilakukan oleh petugas yang dinas
pada saat itu.
A. PENGELOLAAN SPESIMEN
Pengelolaan Serum
1. Darah dibiarkan membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 10-20 menit,
kemudian di sentrifus pada kecepatan 3000 rpm selama 5-15 menit.
2. Serum dipisahkan dari komponen darah yang lain. Serum yang memenuhi syarat
apabila tidak lisiss ( kelihatan merah ) atau keruh ( lipemik).
1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telahj berisi
EDTA dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung dengan hati-hati
sebanyak 8 kali.
2. Pada saat hendak dilakukan pemeriksaan dilakukan pencampuran kembali dengan
car dibolak-balikkan sebanyak 5-10 kali.
Pengelolaan Plasma
1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telah berisi
natrium citrate 0.38% dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung
dengan hati-hati sebanyak 4 kali.
2. Plasma dipisahkan tidak boleh lebih dari 2 jam setelah pengambilan sampel
3. Plasma yang memenuhi syarat tidak kelihatan merah ( lisis) atau keruh ( lipemik ).
Pengelolaan Urin
Untuk uji carik celup dan sedimen , urin tidak memerlukan perlakuan khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan dalam waktu 1 jam. Pemeriksaan sedimen urin
bisa dilakukan dengan cara disentrifuse dengan kecepatn 3000 rpm selama 5 menit,
spernatan dibuang sedimen di resupensi kembali kemudian diambil 2-3 tetes letaan
pada kaca obyek peiksa dibawah mikroskop dengan pembesaran 40 kali.
Serum yang akan dikirim ke laboratorium lain sebaiknya dalam bentuk yang relative
stabil. Untuk itu persyaratan yang dipenuhi untuk pengiriman sampel :
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
C.1 Hematologi
Laboratorium Rumah Sakit Intan Medika Lamongan mempunyai 1 alat
hematologi.
Pemeriksaan laboratorium lain yang tercakup dalam hematologi adalah LED,
pemeriksaan golongan darah.
Faal Hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang dapat
dilakukan di laboratorium adalah pemeriksaan Cloting Time (CT) Blooding
Time (BT). Untuk pemeriksaan Plasma Protrombin Time ( PPT ) dan activated
Partial Thromboplastin ( APTT ), Cloting Time, Bleeding Time dan INR
pemeriksaan faktor-faktor pembekuan akan di rujuk ke laboratorium rujukan.
C.4 Elektrolit
C.5 Urinalisa
C.6 Imunoserologi
HEMATOLOGI
Hematokr ry)
it (PCV)
Trombosit
(PLT)
MCV
MCH
RDW
PDW
Hitung
Jenis
1. LED Wetergr
een
HEMOSTASIS
TES KEHAMILAN
URINE
KIMIAKLINIK
FAAL GINJAL
1. Ureum* Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Kinetik
jam jam dengan
urease &
glutamat
dehydrog
enase
2. Kreatinin* Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Enzimatik
jam jam
4. Asam Urat* Darah Beku 4 ml 24 jam <2 - Puasa Kolorimet
jam 8-10 ri
jam
Keterangan: Pemeriksaan dengan tanda * jika diminta secara bersamaan, hanya
membutuhkan Darah Beku sebanyak 4 ml.
FAAL HATI
1. Albumin* Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Kolorimet
jam jam rik
Bromcres
ol Green
2. SGOT Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Enzimatik
(AST)* jam jam
3. SGPT Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Enzimatik
(ALT)* jam jam
4. Bilirubin Darah Beku 4 ml 24 jam <2 < 1 - Kolorimet
Total* jam jam rik
Bilirubin Diazo
Direk Kalkulasi
Bilirubin
Indirek
Keterangan: Pemeriksaan dengan tanda * jika diminta secara bersamaan, hanya
membutuhkan Darah Beku sebanyak 4 ml.
PROFIL LIPID
1. Kolesterol Darah Beku 4 ml 24 jam <2 - - Enzimatik
Total* jam Kolorimet
ri
3. Kolesterol Darah Beku 4 ml 24 jam <2 - - Homogen
HDL* jam eous
enzymatic
colorimet
ric assay
4. Trigliserida Darah Beku 4 ml 24 jam <2 - Puasa Enzimatik
* jam 10-12 Kolorimet
jam ri
(Trinder
endpoint
reaction).
Keterangan: Pemeriksaan dengan tanda * jika diminta secara bersamaan, hanya
membutuhkan Darah Beku sebanyak 4 ml.
ELEKTROLIT
LAIN-LAIN
KETERANGAN:
Darah K2EDTA adalah darah hasil sampling yang dimasukkan ke dalam
vacutainer dengan tutup berwarna lavender/ungu.
Darah Beku adalah darah hasil sampling yang dimasukkan ke dalam vacutainer
dengan tutup berwarna merah.
Urine segar sewaktu adalah urine yang ditampung secara random waktunya dan
dikirim ke laboratorium dalam waktu < 1 jam sejak penampungan
KETERANGAN TABUNG
C. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Sampah medis berupa peralatan flebotomi ( Spuit dan jarum) ditampung di
safety box warna kuning sedang bekas tabung dimasukn pda plastic kuning dan
dikumpulkan TPS Sampah B3 Rumah Sakit Intan Medika Lamongan
selanjutnya akan dikelolah pleh pihak ke-3 yaitu PT.PRIYA Mojokerto.
2. Sampah medis berupa sisa specimen/ cairan tubuh akan dibuang ke bak
pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah cair
IPAL rumah sakit.
3. Sampah bukan medis seperti kertas, tissue, plastic dan lain-lain akan dibuang
ke tempat sampah dengan plastik hitam dan akan dibuang ke tempat
pembuangan sampah akhir rumah sakit.
F. TROUBLE SHOOTING
Bila ada trouble shooting dilakukan perbaikan sesuai dengan petunjuk manual
masing-masing alat, bila kerusakan tidak dapat diatasi akan dilaporkan ke tehnisi
alat yang bersangkutan.
LOGISTIK
Keselamatan pasien / patient safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm
atau cidera, yang dapat meliputi penyakit, cidera fisik, psikologis, social, penderitaan,
cacat, kematian dan lainnya yang seharusnya tidak terjadi.
Di laboratorium, keselamatan pasien berarti semua standar prosedur operasional
yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada
kesalahan sampling / spesimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan
pencetakan hasil dan penyerahan hasil, serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil.
Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan salah satu tindakan
untuk keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di labioratorium, berarti juga semua fasilitas yang dip[akai
adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standart bangunan, mebeler,
peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat
yang meninjang mutu dan kesdelamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksi nosokomial
yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti standar
pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman diri
( APD ).
A. Pengertian
Sistem dimana laboratorium membuat asuhan keselamatan kerja.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan
Analitik
Penggunaan pipet
1. Pengolahan spesimen/sample dan melaksanakan tes harus hati-hati dan
menganggap bahan tersebut infeksius.
2. Mencegah tertular bahan berbahaya atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit,
mulut, mata atau luka, pakailah jas laboratorium, masker dan sarung tangan.
3. Jangan memipet dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.
4. Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara menghisap
atau meniup cairan lewat pipet.
5. Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia:
a. Beritahu petugas keamanan kerja laboratorium dan jauhkan petugas yang tidak
berkepentingan dari lokasi tumpahan.
b. Upayakan pertolongan bagibagi petugas laboratorium yang cedera.
c. Jika bahan kimia yang tumpah dalah bahan yang mudah terbakar, segera
matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yang berdekatan.
Matikan peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan bunga api.
d. Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah
Petugas sample
1. Gunakan sentrifus sesuai dengan instruksi pabrik.
2. Sentrifus diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang pendekpun
dapat melihat ke dalamnya dan menempatkan tabung sentrifus dengan mudah.
3. Periksa rotor sentrifus dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda korosi
atau keretakan.
4. Gunaka air untuk meyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoclorit karena bersifat
korosif.
5. Setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan
penyeimbang dapat mengalir keluar
Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bajan infeksius
1. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/desinfektan.
2. Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja.
3. Jangan makan, minum, merokok di dalam laboratorium.
4. Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium
5. Gunakan alat pelindung muka, mata jika terdapat percikan bahan infeksius saat
bekerja
Pasca Analitik
1. Hasil tes dikirim kepada pengirim secepatnya
2. Jarum/benda tajam yang terkontaminasi masukkan ke dalam wadah tahan tusukan,
kemudian diinsenerasi
3. Limbah cairan infeksius/darah dan produknya dimasukkan ke dalam jirigen ¾
penuh, kemudian petugas sanitasi mengambil jirigen tersebut kemudian diolah.
4. Limbah padat:
- Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantung plastik warna kuning.
- Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja di laboratorium
dimasukkan ke dalam kantung plastik hitam
PEMAKAIAN KACAMATA
Pengertian : suatu alat pelindung untuk melindungi mata dari cipratan darah/cairan
Tujuan : untuk melindungi mata dari cipratan darah/cairan
Kebijakan : upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi
silang
Prosedur : 1. Dipakai sebelum cuci tangan
2. Dipakai dengan tali di bagian belakang
Pengertian : suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan/darah supaya jangan sampai
terkena tubuh
Tujuan : menahan darah/cairan jangan sampai mengenai tubuh
Kebijakan : upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi
silang
Prosedur : 1. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk pelindung
baju kerja
2. Digunakan selama melakukan pemeriksaan/bekerja
3. setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti
PEMAKAIAN MASKER
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pra Analitik
Persiapan pasien
1. Pengaruh makanan
Dianjurkan pengambilan darah dilaksanakan 12 jam setelah makan terakhir
2. Fluktuasi sehari-hari
Nilai normal dari literatur berdasarkan pada pengambilan sampel pagi hari, maka
dianjurkan pengambilan darah pada pagi hari biasanya sebelum jam 09.00 pagi
3. Keadaan tubuh
Darah sebaiknya diambil pada keadaan tubuh yang sama biasanya pada keadaan
duduk
4. Obat-obatan
Jika hasil analisa dipengaruhi oleh obat-obatan tertentu, maka obat tersebut harus
dihentikan beberapa hari sebelum pengambilan darah
Penyimpanan sampel
Menghindari kontaminasi:
1. Sampel harus selalu disimpan dalam botol/tabung tertutup rapat memakai sarung
tangan disposibel saat mengerjakan sampel
2. Menghindari sinar:
- Sampel harus disimpan dalam tabung gelap di dalam lemari es
- Sampel harus disimpan dalam botol tertutup rapat
3. Stabilitas
4. Penyimpanan serum/plasma
- Suhu kamar (15-25C) selama 4 jam
- Suhu 4C selama 24 jam
- Jika sampel tidak dapat diperiksa hari yang sama dengan pengambilan darah
maka sampel harus dibekukan 12-20C
B. ANALITIK
1. Pipet dan memipet
- Gunakan pipet yang bersih dan tidak rusak
- Gunakan pipet sesuai dengan kebutuhan
- Pipet harus dibilas
- Bersihkan ujung pipet
2. Suhu dan waktu
- Pastikan bahwa sampel, reagensia, serum kontrol telah berada pada suhu
pemeriksaan
- Apakah suhu water-bath sesuai
- Apakah lamanya inkubasi pada suhu yang telah ditentukan
3. Kuvet harus bersih
- Bagian luar kuvet tidak boleh basah
- Volume larutan yang diisi ke dalam kuvet harus sesuai
- Tidak boleh ada gelembung udara
C. PASCA ANALITIK
Evaluasi :
1. Kesalahan umumnya pada kalkulasi hasil
2. Perhatikan titik desimalnya
3. Perhatikan satuannya
4. Interprestasi hasil pemeriksaan dan quality control serum
5. Pelaporan hasil pemeriksaan
6. Pengiriman hasil pemeriksaan
PENUTUP
Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi seluruh klinisi, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya agar dapat terpenuhi pelayanan laboratorium yang aman, tepat waktu,
cepat, dan dapat dipercaya di lingkungan Rumah Sakit Intan Medika Lamongan.