KATA PENGANTAR

Puji sykur kita panjatkan kehadirat Allah SWT,yang telah memberikan rahmat dan

hidayatNya,sehingga makalah yang berjudul “fisioterapi pada bronchits kronik“ ini selesai tepat

pada waktunya

Tersusunnya makalah ini berkat kerja sama antar penulis.selain itu makalah ini disusun

dengan membutuhkan waktu dan tenaga yang cukup banyak.Sehingga makalah ini masih sangat

kurang dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami masih sangat membutuhkahkan sumbang saran

yang sifatnya membangun dari pihak maupun,guna melengkapi kekurangan kami.oleh karena

itu, ucapan terima kasih tak henti-hentinya kami ucapkan kepada seluruh pihak yang

terkait.semoga laporan ini berguna bagi mahasiswa pada khususnya dan masyarakat pada

umumnya amin……………
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit dan gangguan saluran napas masih merupakan masalah terbesar di Indonesia
pada saat ini.Angka kesakitan dan kematian akibat penyakit saluran napas dan paru seperti
infeksi saluran napas akut, tuberkulosis asma dan bronkitis masih menduduki peringkat
tertinggi.Infeksi merupakan penyebab yang tersering.Kemajuan dalam bidang diagnostik dan
pengobatan menyebabkan turunnya insidens penyakit saluran napas akibat infeksi. Di lain pihak
kemajuan dalam bidang industri dan transportasi menimbulkan masalah baru dalam bidang
kesehatan yaitu polusi udara. Bertambahnya umur rata-rata penduduk, banyaknyajumlah
penduduk yang merokok serta adanyapolusi udara meningkatkan jumlah penderita bronkitis
kronik.

Bronkitis kronik termasuk kelompok penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Di negara
maju penyakit ini merupakan masalah kesehatan yang besar, karena bertambahnya jumlah
penderita dari tahun ke tahun. Pada tahun 1976 di Amerika Serikat ditemukan 1,5 juta kasus
baru, dan pada tahun 1977 kematian yang disebabkan oleh PPOK berjumlah 45.000 orang.
Penyakit ini merupakan penyebab kematian urutan ke lima.

Penyakit paru obstruktif kronik ialah penyakit saluran napas yang bersifat ireversibel dan
progresif. Bila penyakit telah terjadi, maka akan berlangsung seumur hidup dan memburuk dari
waktu ke waktu. Perburukan akan lebih cepat terjadi bila timbul fase-fase eksaserbasi akut.
Usaha untuk menegakkan diagnosis lebih dini, pencegahan eksaserbasi akut, serta
penatalaksanaan yang baik akan bermanfaat memperlambat perjalanan penyakit sehingga
penderita dapat hidup lebih baik.

Bronchitis adalah suatu peradangan pada bronkus (saluran udara keparu-paru). Penyakit
ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh sempurna. Tetapi pada penderita
yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada
usia lanjut, bronkitis bisa bersifat serius
 BAB II

PEMBAHASAN

BRONCHITIS

A. DEFINISI

Bronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki.Peradangan tersebut
disebabkan oleh virus, bakteri, merokok, atau polusi udara (Samer Qarah, 2007).
Bronkitis kronik adalah keadaan pengeluaran mukus secara berlebihan ke batang
bronchial secara kronik atau berulang dengan disertai batuk, yang terjadi hampir setiap
hari selama sekurangnya tiga bulan dalam 1 tahun atau selama 2 tahun berturut-turut.
B. ETIOLOGI

1. Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan

resiko mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan jumlah rokok yang
dihisap setiap hari (Rubenstein, et al., 2007).
2. Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena
polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-zat kimia yang dapat juga
menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.
3. Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar 5%
pasien emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena protein alfa-1
antitripsin ini memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh
neutrofil elastase (Rubenstein, et al., 2007).
4. Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan industri
banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda, sulfur
dioksida dan bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja.
5. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada penderita
bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan
kerusakan paru bertambah.
 6 . Virus, bakteri (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) dan organisme
lain seperti Mycoplasma pneumoniae.

C. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, menurut National Center for Health Statistics, kira-kira ada
14 juta orang menderita bronkitis. Lebih dari 12 juta orang menderita bronkitis akut pada
tahun 1994, sama dengan 5% populasi Amerika Serikat. Di dunia bronkitis merupakan
masalah dunia.Frekuensi bronkitis lebih banyak pada populasi dengan status ekonomi
rendah dan pada kawasan industri.Bronkitis lebih banyak terdapat pada laki-laki
dibanding wanita. Data epidemiologis di Indonesia sangat minim (Samer Qarah, 2007)

D. PATOLOGI
Kelainan utama pada bronkitis kronik adalah hipertrofi dan hiperplasia kelenjar
mukus bronkus, dimana dapat menyebabkan penyempitan pada saluran bronkus,
sehingga diameter bronkus ini menebal lebih dari 30-40% dari normal.Terdapat juga
peradangan difus, penambahan sel mononuklear di submukosa trakeo bronkial,
metaplasia epitel bronkus dan silia berkurang. Yang penting juga adalah perubahan pada
saluran napas kecil yaitu sekresi sel goblet, bukan saja bertambah dalam jumlahnya akan
tetapi juga lebih kental sehingga menghasilkan substansi yang mukopurulen, sel radang
di mukosa dan submukosa, edema, fibrosis peribronkial, penyumbatan mukus
intraluminal dan penambahan otot polos.

E. PATOGENESIS
Dua faktor utama yang menyebabkan bronkitis yaitu adanya zat-zat asing yang
ada di dalam saluran napas dan infeksi mikrobiologi.Bronkitis kronik ditandai dengan
hipersekresi mukus pada saluran napas besar, hipertropi kelenjar submukosa pada trakea
dan bronki. Ditandai juga dengan peningkatan sekresi sel goblet di saluran napas kecil,
bronki dan bronkiole, menyebabkan produksi mukus berlebihan, sehingga akan
memproduksi sputum yang berlebihan.
F. PATOFISIOLOGI
Pada bronkitis terjadi penyempitan saluran pernapasan.Penyempitan ini dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik,
disebabkan karena perubahan pada saluran pernapasan kecil, yang diameternya kurang
dari 2 mm, menjadi lebih sempit, berkelok-kelok dan kadang-kadang terjadi obliterasi.
Penyempitan lumen terjadi juga oleh metaplasia sel goblet.Saluran pernapasan besar juga
menyempit karena hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus. Pada penderita bronkitis
saat terjadi ekspirasi maksimal, saluran pernapasan bagian bawah paru akan lebih cepat
dan lebih banyak yang tertutup. Hal ini akan mengakibatkan ventilasi dan perfusi yang
tidak seimbang, sehingga penyebaran udara pernapasan maupun aliran darah ke alveoli
tidak merata. Timbul hipoksia dan sesak napas.Lebih jauh lagi hipoksia alveoli
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah paru dan polisitemia.Terjadi hipertensi
pulmonal yang dalam jangka lama dapat menimbulkan kor pulmonal.

G. MANIFESTASI KLINIK
1. Batuk berdahak. Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis. Pada
awalnya pasien mengalami batuk produktif di pagi hari dan tidak berdahak, tetapi
1-2 hari kemudian akan mengeluarkan dahak berwarna putih atau mukoid, jika ada
infeksi menjadi purulen atau mukopurulen.
2. Sesak nafasBila timbul infeksi, sesak napas semakin lama semakin hebat. Terutama
pada musim dimana udara dingin dan berkabut.
3. Sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu).
4. Wheezing (mengi).Saluran napas menyempit dan selama bertahun-tahun terjadi
sesak progresif lambat disertai mengi yang semakin hebat pada episode infeksi akut
(McPhee, et al., 2003).
5. Pembengkakan pergelangan kaki dan tungkai kiri dan kanan.
6. Wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan.
Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek, yaitu hidung
meler, lelah, menggigil, sakit punggung, sakit otot, demam ringan dan nyeri
tenggorokan.
H. DIAGNOSIS
1. Anamnesis : riwayat penyakit yang ditandai tiga gejala klinis utama (batuk, sputum,
sesak) dan faktor-faktor penyebabnya.
2. Pemeriksaan fisik.
a. Bila ada keluhan sesak, akan terdengar ronki pada waktu ekspirasi maupun
inspirasi disertai bising mengi.
b. Pasien biasanya tampak kurus dengan barrel-shape chest (diameter
anteroposterior dada meningkat).
c. Iga lebih horizontal dan sudut subkostal bertambah.
d. Perkusi dada hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih
rendah, pekak jantung berkurang.
e. Pada pembesaran jantung kanan, akan terlihat pulsasi di dada kiri bawah di
pinggir sternum.
f. Pada kor pulmonal terdapat tanda-tanda payah jantung kanan dengan
peninggian tekanan vena, hepatomegali, refluks hepato jugular dan edema
kaki.
3. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan radiologi.
Ada hal yang perlu diperhatikan yaitu adanya tubular shadow berupa
bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan
corakan paru yang bertambah.
b. Pemeriksaan fungsi paru.
Terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan KTP yang
normal.Sedang KRF sedikit naik atau normal. Diagnosis ini dapat ditegakkan
dengan spirometri, yang menunjukkan (VEP) volume ekspirasi paksa dalam 1
detik < 80% dari nilai yang diperkirakan, dan rasio VEP1 : KVP <70%
(Rubenstein, et al., 2007).
c. Pemeriksaan gas darah.
Penderita bronkitis kronik tidak dapat mempertahankan ventilasi dengan baik
sehingga PaCO2 naik dan PO2 turun, saturasi hemoglobin menurun dan
 timbul sianosis, terjadi juga vasokonstriksi pembuluh darah paru dan
penambahan eritropoeisis.
d. Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan ini mencatat ada tidaknya serta perkembangan kor pulmonal
(hipertrofi atrium dan ventrikel kanan) (Rubenstein, et al., 2007).
e. Pemeriksaan laboratorium darah : hitung sel darah putih.

I. PENATALAKSANAAN
1. Penyuluhan.
Harus dijelaskan tentang hal-hal mana saja yang dapat memperberat penyakit dan
harus dihindari serta bagaimana cara pengobatan yang baik.
2. Pencegahan.
Mencegah kebiasaan merokok (dihentikan), menghindari lingkungan polusi, dan
dianjurkan vaksinasi untuk mencegah eksaserbasi.
3. Terapi eksaserbasi akut.
a. Antibiotik, karena biasanya disertai infeksi.
a. Infeksi ini umumnya disebabkan oleh H. influenzae dan S. pneumoniae,
maka digunakan ampisilin 4 x 0,25-0,5 g/hari atau eritromisin 4 x 0,5
g/hari.
b. Agmentin (amoksisilin dan asam klavulanat) dapat diberikan jika kuman
infeksinya adalah H. influenzae dan B. catarhalis yang memproduksi b-
laktamase. Pemberian antibiotik seperti kortrimoksasol, amoksisilin, atau
doksisiklin pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti
mempercepat pertumbuhan dan membantu mempercepat kenaikan peak
flow rate. Namun hanya dalam 7-10 hari selama periode eksaserbasi.
Pemberian moxifloxacin 400 mg sekali sehari aman dan dapat ditoleransi
dengan baik, sangat efektif untuk pengobatan enfeksi saluran napas oleh
bakteri, terutama bronkitis, pneumonia komunitas dan sinusitis dengan
perbaikan gejala yang cepat (Setiawati, et al., 2005).
 b. Terapi oksigen.
Diberikan jika terjadi kegagalan jalan napas karena hiperkapnia dan
berkurangnya sensitivitas terhadap CO2.Pemberian oksigen jangka panjang
(> 15 jam/hari) meningkatkan angka bertahan hidup pada pasien dengan
gagal napas kronis (Rubenstein, et al., 2007).
c. Fisioterapi membantu pasien untuk mengeluarkan sputum.
d. Bronkodilator.
Untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk di dalamnya adrenergik b
dan antikoligernik, dan gejala agonis B, pasien dapat diberikan sulbutamol 5
mg dan atau ipratropium bromida 250 mikrogram diberikan tiap 6 jam dengan
nebulizer atau aminofilin 0,25-0,5 g iv secara perlahan
4. Terapi jangka panjang.
a. Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 4 x 0,25-
0,5/hari dapat menurunkan eksaserbasi akut.

b. Bronkodilator.
Tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran napas tiap pasien, maka
sebelum pemberian obat ini dibutuhkan pemeriksaan obyektif dari fungsi faal
paru
c. Fisioterapi.
d. Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik.
e. Mukolitik dan ekspektoran.
f. Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal napas tipe
II dengan PaO2 < 7,3 kPa (55mmHg).
g. Rehabilitasi.
Postural drainage, perkusi dan vibrasi dada digunakan untuk mengeluarkan
mukus.Untuk memperbaiki efisiensi ventilasi, penderita dapat berlatih napas
tipe abdominal dan purse lips.Untuk merehabilitasi fisiknya, kepercayaan
terhadap dirinya dan meningkatkan toleransi latihan, dapat dilakukan latihan
fisis yang teratur secara bertingkat dan dilatih untuk melakukan pekerjaan
secara efisien dengan energi sedikit mungkin.
 BAB III

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

1) Pemeriksaan ( Assesment )
1. Anamnesis
a. Umum
Nama : Aldi

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : jl.pacccerakkang no.5

Pekerjaan : Karyawan pertamina

No Telpon : 081341556766

b. Khusus
Keluhan utama : nyeri pada saat batuk

Lokasi keluhan : Dada sebelah kanan

Kapan terjadinya : 3 bulan yang lalu

RPP : 3 bulan yang lalu mengalami batuk

berdahak terus menerus, pernah ke dokter
lalu dirujuk ke fisioterapi.

Sputum : 38 cc
2) Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
 Tekanan darah ` : 140 / 90 mmHg
 Denyut nadi : 88x / menit
 Pernapasan : 28 x / menit
 Suhu badan : 37˚ C
2. : inspeksai
 Statis :
 Wajah : tampak pucat dan cemas
Postur tubuh :
 Anterior : dada tampak barrel chest.
 Posterior : bahu tampak elevasi dan sedikit protraksi
 Lateral : postur tubuh tampak kyposis
 dinamis : cara bicara terengah-engah, cara berjalan agak kiposis

3) Pemeriksaan spesifik

a) palpasi
 Palpasi Ekspansi Thoraks
1) Expansi Upper Lobus :  Pasien lying ; kedua thumb di mid sternal line
Sternal Notch), jari-jari extensi di atas kedua clavicula  pasien Full expirasi lalu
Deep Inspirasi
2) Expansi Middle Lobus ;  Lying ; kedua ujung thumb di processus
Xyphoideus dan jari-jari di extensikan ke lateral costa  pasien Idem no. 1
3) Expansi Lower Lous;  Sitting ; kedua ujung Thumb di medulla spinalis
(sejajar lower Costa) dan jari – jari diekstensikan sejajar costa pasien
ekspirasi full lalu Deep inspirasi dalam
4) Selama pasien Expirasi dan Inspirasi  Cek apakah gerakan Chest simetris ?
 I. Pumb handle movement intercostalis
2-5

II. Pumb bucket handle movement

Thorax bagian bawah

 Hasil pemeriksaan : penurunan ekspansi thoraks

 Palpasi otot-otot pernapasan

I. Upper trapezius
II. Sternocleidomastetideus
III. Pectoralis mayor
IV. Pectoralis minor

 Hasil pemeriksaan : spasme otot pernapasan

 b) Perkusi
Tekhnik pemeriksaan ketukan atau pukulan dengan jari-jari tangan yang dilakukan
untuk memeriksa atau evaluasi penekanan paru-paru khususnya ratio udara dalam
paru-paru.
Cara memeriksa adanya udara atau cairan dalam paru – paru :

a) Tempatkan jari tengah lurus diantara space intercosta dan ujung jari tengah
tangan yang lain mengetuk pelan jari intercosta tersebut.prosedur atau ketukan
diulang beberapa kali pada beberapa tempat di bagian area kiri dan kanan pada
anterior dan posterior dinding dada.
b) Bunyi resonan adalah normal
c) Bunyi dull dan datar bila ada cairan (sekresi) atau tumor dalam paru – paru
d) Bunyi Hyperresonan jumlah udara meningkat dalam thorax mis ; Emphysema

 Hasil pemeriksaan: terdengar bunyi hiperresonan pada dada kanan

atas

c) Auskultasi
 Suatu tekhnik pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop Untuk
mendengar suara khususnya suara nafas Bunyi nafas normal dan abnormal
terjadi akibat gerakan udara di airway selama inspirasi dan expirasi
  Prosedur :
 Posisi pasien duduk comfortable dan rileks , stetoskop diletakkan
sejajar dengan T-2 , T-6 , T-10 dinding dada kiri dan kanan bagian
anterior dan posterior thorax lalu anjurkan pasien deep inspirasi dan
ekspirasi dengan perlahan.

 Hasil pemeriksaan: terdengar bunyi pernapasan abnormal.yaitu

terdengar bunyi Ronchi (paru kanan,upper lobus anterior segmen )
4) Pemeriksaan tambahan
 X-ray
 laboratorium
5) Diagnosa fisioterapi
a) Adanya keluhan sesak nafas
b) Adanya batuk disertai dahak sulit keluar
c) Adanya spasme otot pernapasan
d) Penurunan Expansi Thoraks
6) Program fisioterapi
 Jangka pendek :
a) Mengurangi sesak nafas
b) Membantu mengeluarkan sputum
c) Mengurangi spasme otot bantu pernapasan
d) Meningkatkan ekspansi sangkar thoraks
  Jangka panjang :
a) Melanjutkan program jangka pendek
b) Meningkatkan aktivitas fungsional
7) Intervensi
a) Postural drainage
b) Breating exercise
Postural drainage:
 Tujuan PD:
a) Untuk mengeluarkan secret yang tertampung
b) .Untuk mencegah akumulasi secret agar tidak terjadi atelektasis.
c) Mencegah dan mengeluarkan secret
 Persiapan pasien untuk PD:
a) Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pinggang
b) Terangkan cara pengobatan kepada pasien secara ringkas tetapi lengkap.
c) Periksa nadi dan tekanan darah.
d) Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction
untuk mengeluarkan sekret.
 Cara melakukan PD:
a) Terapis harus di depan pasien untuk melihat perubahan yang terjadi
selama Postural Drainase.
b) Postoral Drainase dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada
beberapa posisi tidak lebih dari 40 menit, tiap satu posisi 3 – 10 menit
c) Dilakukan sebelum makan pagi dan malam atau 1 s/d 2 jam sesudah
makan.

 Pelaksanaan:

Terapis melakukan Tapotemen pada daerah

Bawah clavicula (bronkus Apical anterior

Lobus atas kanan).Posisi tangan membntk

Arcus lalu gerakan fleksi ekstensi.

 BREATING EXERCISE

 Tujuan breating exercise:

a) Bertujuan untuk memperbaiki ventilasi udara
b) Melatih pernafasan diafragma
c) Memelihara elastisitas jaringan paru-paru
d) Menjaga expansi thorax.
 Prinsip umum breating exercise
a) Tempat harus tenang agar mudah berinteraksi dengan pasien tanpa ada
gangguan
b) Jelaskan tujuan dan rational B.E. khususnya ggn fungsional pasien
c) Posisi pasien Rileks dan Comfortable dan lepaskan pakain ketat
 Posisi hook-lying di bed dengan kepala dan trunk elevasi kira2 450
 Hip dan Knee fleksi dan tungkai disanggah bantal sehingga abdomen
rileks
 Posisi lain mis. Supine, Sitting atau Standing mungkin digunakan jika
ada peningkatan dalam terapi.
 Diphragma breating:
PROSEDUR :
a) Posisi pasien Rileks dan Comfortable (Semi Fowler’s = Reclined sitting
 Evaluasi pola nafas pasien  lalu perlihatkan metode Diaphragma
Breathing yang benar Te
b) mpatkan satu atau kedua tangan diatas rectus abdominis dibawah anterior
costal margin
c) Anjurkan pasien Deep inspirasi dan perlahan melalui hidung diikuti
abdomen digembungkan . Paisen menjaga shoulder rilek dan upper
chest diam
d) Kemudian anjurkan pasien mengeluarkan nafas dengan perlahan dan
ekspirasi terkontrol
e) Pasien mempraktekkan 3 – 4 kali lalu Rest , hindari Hyperventilasi .
f) Pasien menempatkan kedua tangannya diatas costal margin dan merasakan
gerakannya .
g) Tangan pasien naik selama inspirasi dan turun saat expirasi . Tangan ini
juga merasakan kontraksi abdomen saat batuk atau mengontrol expirasi
h) Setelah pasien mengerti dan mampu menggunakan Diaphragm Breathing
Ini maka anjurkan inspirasi dengan melalui hidung dan expirasi melalui
mulut .
i) Praktekkan Diaphragma BE ini dalam berbagai posisi (Sitting , Standing )
dan selama aktivitas (berjalan dan naik / turun tangga )
8) evaluasi :
a) Sesak nafas sedikit berkurang
b) Sputum sudah dapat dikeluarkan
c) Spasme otot pernafasan sudah agak berkurang dan pasien merasa nyaman dari keadaan
sebelumnya
9) Program latihan di Rumah ( home program )
a) Mengajarkan kepada keluarga pasien latihan-latihan yang diberikan di ruangan
fisioterapi (breathing exercise)
b) Ajarkan kepada pasien cara batuk yang efektif
c) Lakukan humidifikasi agar sputum mudah keluar.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
 Bronchitis adalah suatu peradangan pada bronkus (saluran udara keparu-paru).
Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh sempurna.
Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit
jantung atau penyakit paru-paru) dan pada usia lanjut, bronkitis bisa bersifat
serius
 Pencegahan terdiri dari kontrol pulusi udaraberhenti merokok,mengobati infeksi
akut secara tepat,memelihara kesehatan umum
 Tujuan fisiotrepi yaitu menfasilitasi pelepasan sekresi dengan
caratapotement,memperbaiki pola napas

B. Kritik dan Saran

Dalam makalah ini sangat jauh dari kesempurnaan .oleh karena itu penulis mengharap
saran dan kritik yang sifatnya membangun. Guna memperbaiki penulisan makalah
berikutnya.Sekian dan terima kasih.