LAPORAN KASUS

Penyakit Jantung Reumatik

DISUSUN OLEH:
Bella Bonita
1102014057

PEMBIMBING:

dr. Rido Adrianto Sukaton, Sp. JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI – RSUD PASAR REBO
JAKARTA

1
 BAB I
STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Kampung Rambutan
No RM : 2017-758359
Ruang Rawat : Flamboyan
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2018
Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2018

A. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Sesak saat melakukan aktivitas 2 minggu smrs

Keluhan Tambahan :
Mudah lelah, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Jantung RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak saat
melakukan aktivitas sejak 2 minggu smrs. Sesak dirasakan saat melakukan pekerjaan
rumah ringan (menyapu). Sesak di malam hari dan tidur dengan bantal yang tinggi
disangkal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan atau alergi tertentu. Pasien
merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas.
Keluhan nyeri dada disangkal. Keluhan berdebar-debar disangkal. Riwayat
bengkak pada kedua tungkai disangkal. Keluhan lemah anggota gerak disangkal.
Batuk berdahak sejak 2 minggu smrs. Batuk disertai dahak dengan dahak
berwarna putih, konsistensi kental. Batuk dengan dahak darah disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

2
 1. Riwayat RHD post mitral valva replacement (2003)
2. Riwayat Hipertensi (-)
3. Riwayat DM (-)
4. Riwayat TB (-)
5. Riwayat asma (-)
6. Riwayat alergi obat (-)
7. Riwayat penyakit hati (-)
8. Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku dikeluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama
dirasakan oleh pasien. Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi dan riwayat
diabetes mellitus. Riwayat asma disangkal, riwayat penyakit ginjal disangkal, dan
penyakit jantung disangkal.

Riwayat Pengobatan
Sejak tahun 2003 pasien rutin mengkonsumsi simarc dan aspilet. Namun pasien
sempat tidak mengkonsumsi obat selama 6 bulan terakhir sebelum datang ke RS.

B. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran umum : Composmentis GCS : E: 4 V: 5 M: 6
3. Tekanan darah : 120/70 mmHg
4. Nadi : 96 kali/menit, isi cukup, frekuensi teratur
5. Suhu : 36,4 oC
6. Pernafasan : 16 kali/menit, teratur

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
1. Bentuk : Normocephal
2. Posisi : Simetris

3
3. Wajah : Tidak sembab

Mata
1. Exophtalmus : Tidak ada
2. Enophtalmus : Tidak ada
3. Edema periorbita : -/-
4. Konjungtiva anemi : -/-
5. Sklera ikterik : -/-
6. Pupil : isokor
7. Reflex cahaya : langsung (+/+) tidak langsung (+/+)

Hidung
1. Bentuk : Baik
2. Nafas cuping hidung : Tidak ditemukan
3. Septum deviasi : Tidak ditemukan
4. Secret : Tidak ditemukan

Telinga
1. Pendengaran : Baik
2. Darah dan cairan : Tidak ditemukan

Mulut
1. Trismus : Tidak ada
2. Faring : Tidak hiperemis
3. Lidah : Tidak deviasi, tidak kotor
4. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1

Kulit
1. Warna : Kuning langsat
2. Eflorosensi dan jaringan parut : Dalam batas normal, tidak
terdapat jaringan parut
3. Pigmentasi : Dalam batas normal
4. Turgor : Baik

4
5. Icterus : Tidak ada
6. Sianosis : Tidak ada
7. Pucat : Tidak ada
8. Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal

Leher
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
4. JVP : 5+3

Paru – Paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan
statis dan
dinamis. Tidak tampak hematoma, sikatrik.
2. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal dada kanan dan kiri
normal (+). Nyeri tekan (-) Teraba massa (-).
3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

4. Auskultasi : Suara napas dasar vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
3. Perkusi :
 Batas jantung kanan di ICS 5 linea parasternalis dextra
 Batas jantung kiri di ICS 5 di linea axilaris anterior sinistra
 Batas pinggang jantung di ICS 3 linea parasternalis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (+) Metalic sound
(+)

Abdomen
1. Inspeksi : Perut datar simetris.
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
5
 4. Palpasi : Nyeri pada epigastrium, Raba supel, hepar dan lien tidak
teraba membesar, nyeri lepas (-).

Ekstremitas
1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
2. Pitting edema pada kedua tungkai (-)
3. Ptechie (-), Hematoma (-)
4. Capilary Refill Time < 3 detik
5. Terdapat varises pada tungkai kanan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab (12 Oktober 2018 15.00 wib)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10.6 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 33 % 40-52
Eritrosit 3.5 juta/µL 4,4 – 5,9
Leukosit 9.83 103/µL 3,80 – 10.60
Trombosit 179 ribu/µL 150 – 440

Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Neutrofil Batang 0 % 3–5
Neutrofil Segmen 86 % 50 – 70
Limfosit 9 % 25 – 40
Monosit 5 % 2 -8

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemostasis
Masa Protombin
PT Pasien 11.3 detik 10.1-11.9
PT kontrol 11.0 detik

6
 INR 1.06
APTT
APTT Pasien 34.8 detik 27.7-40.2
APTT Kontrol 33.3 detik

Kimia Klinik
Ureum Darah 37 mg/dL 20-40
Kreatinin Darah 2.49 mg/dL 0.17-1.50
eGFR 28.3 mL/min/1.73
m^2
Gas Darah dan Elektrolit
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-147
Kalium (K) 4.5 mmol/L 3.5-5.0

12-10-18 (18.15 wib)

APTT
APTT Pasien >190 detik 27.7-40.2
APTT Kontrol 33.3 detik

13-10-18 (08.17 wib)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemostasis
Masa Protombin
PT Pasien 11.9 detik 10.1-11.9
PT kontrol 11.7 detik
INR 1.13
APTT
APTT Pasien 46.2 detik 27.7-40.2
APTT Kontrol 36.3 detik

15-10-18 (06.29)
APTT
APTT Pasien 117.4 detik 27.7-40.2

7
APTT Kontrol 29.7 detik

8
9
D. RESUME
Pasien datang ke Poli Jantung RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak saat
melakukan aktivitas sejak 2 minggu smrs. Sesak dirasakan saat melakukan pekerjaan

10
 rumah ringan (menyapu). Pasien merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas. Batuk
berdahak sejak 2 minggu smrs. Batuk disertai dahak dengan dahak berwarna putih,
konsistensi kental. Batuk dengan dahak darah disangkal. Riwayat RHD post mitral
valva replacement (2003). Sejak tahun 2003 pasien rutin mengkonsumsi simarc dan
aspilet. Namun pasien sempat tidak mengkonsumsi obat selama 6 bulan terakhir
sebelum datang ke RS. Pada pemeriksaan fisik auskultasi jantung ditemukan murmur
dan metalic sound. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Hemoglobin 10.6 g/dL,
Hematokrit 33%, Eritrosit 3.5 juta/µL, Eosinofil 0%, Neutrofil Batang 0%, Neutrofil
Segmen 86%, Limfosit 9%, Kreatinin Darah 2.49 mg/dL, Pada pemeriksaan
Echokardiografi ditemukan dilatasi semua ruang jantung, Giant LA, Katup prostetik
MV kesan stenosis, AS mild, AR moderate, MS, PH, PR TR moderate, kontraktilitas
RV menurun, Giant trombus di LA (ukuran 4.8 cm x 6.8 cm).

E. PENGKAJIAN MASALAH



F.D IAGNOSA KERJA

G. DIAGNOSA BANDING


H. PEMERIKSAAN ANJURAN



I. TATALAKSANA
Terapi Farmakologi
Oral Intravena
1. Simarc 1x2mg 1. IVFD RA 500 cc / 24 jam
2. Spironolakton 1x100mg 2. Furosemid 3x40g
3. Heparin bolus 80 u/kgBB
4. Heparin drip 14 u/kgBB
Terapi non – farmakologi
1. Tirah baring

J. PROGNOSIS

11
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :

FOLLOW UP

12