41

LAMPIRAN 1.

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya Syafira Salsabila mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya

Malang dengan ini meminta Anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam
penelitian saya yang berjudul “Efektivitas Larutan Ekstrak Belimbing Wuluh
(Averrhoa bilimbi L.) terhadap Penghilangan Stain Ekstrinsik Gigi”.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh dari perendaman
gigi dalam larutan ekstrak belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi L.) terhadap
penghilangan stain ekstrinsik gigi serta dosis/konsentrasi efektifnya. Dapat
memberikan manfaat yaitu informasi dan alternatif bagi masyarakat untuk
menghilangkan noda pada gigi menggunakan bahan alami yang aman, ekonomis,
dan mudah. Penelitan ini akan berlangsung selama 1 bulan dengan sampel berupa
gigi premolar yang memang telah dicabut dan merupakan indikasi pencabutan
untuk keperluan perawatan ortodonti atau lainnya.
3. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan membagi 4 kelompok gigi premolar
yang memang telah dicabut. Gigi kemudian direndam dalam larutan kopi, lalu
diukur perubahan warnanya, setelah itu direndam dalam larutan ekstrak
belimbing wuluh dan diukur kembali perubahan warnanya. Cara ini tidak
menimbulkan kerugian fisik pada pasien karena pada dasarnya gigi tersebut
memang telah dicabut untuk keperluan perawatan ortodonti atau lainnya dan
sudah tidak dibutuhkan lagi oleh pasien sehingga tidak ada efek samping yang
akan diderita oleh pasien.
4. Keuntungan yang didapat peran serta dari Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran gigi yang pada
akhirnya dapat memberikan manfaat kepada masyarakat.
5. Dalam penelitian ini anda akan mendapatkan kompensasi berupa alat kesehatan
gigi
6. Jika muncul ketidaknyamanan atau kerugian yang Anda rasakan, maka dapat
menghubungi peneliti/contact person sebagai berikut :
Syafira Salsabila (087864363466)
7. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka Anda dapat memilih cara lain
atau Anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak
akan dikenakan sanksi apapun
8. Nama dan jati diri Anda akan tetap dirahasiakan

Peneliti

Syafira Salsabila

NIM. 165160101111030
 42

PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan di
atas sehubungan dengan penelitian “Efektivitas Larutan Ekstrak Belimbing Wuluh
(Averrhoa bilimbi L.) terhadap penghilangan Stain Ekstrinsik Gigi”

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut serta
menjadi salah satu subyek penilitian yang berjudul “Efektivitas Larutan Ekstrak
Belimbing Wuluh (Averrhoa bilimbi L.) terhadap penghilangan Stain Ekstrinsik
Gigi” dengan memberikan gigi pasca ekstraksi kepada peneliti

Malang, ........................ 2019

Peneliti Yang membuat pernyataan

(.........................................) (.........................................)

NIM 165160101111030