EVOLUSI PERAWATAN INTENSIF KARDIOVASKULAR

Penyakit kardiovaskular (termasuk di dalamnya penyakit jantung koroner, penyakit

jantung bawaan, dan penyakit pembuluh darah lainnya) merupakan penyebab kematian
terbanyak di dunia. Jumlah kematian secara global akibat spektrum penyakit ini tercatat tidak
kurang dari 17 juta jiwa per tahun. Dari angka tersebut, sekitar dua-pertiga kematian terjadi di
negara berpendapatan rendah dan menengah.1 Di Indonesia, hasil Riset Kesehatan Dasar tahun
2018 menunjukkan bahwa sebesar 1,5% atau 15 dari 1.000 penduduk Indonesia menderita
penyakit jantung koroner. Sedangkan jika dilihat dari penyebab kematian tertinggi di Indonesia,
menurut Survei Sample Registration System tahun 2014 menunjukkan 12,9% kematian akibat
Penyakit Jantung Koroner. Dari sisi pembiayaan, berdasarkan data BPJS Kesehatan, penyakit
jantung menduduki peringkat teratas untuk biaya rawat inap diantara penyakit katastropik
lainnya2.
Salah satu peran fasilitas kesehatan yang sudah seharusnya dikembangkan untuk
mencegah meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas ialah pelayanan rawat intensif penyakit
kritis yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan terlatih secara saksama dan konstan. Perawatan
intensif mulai dikembangkan terhadap penyakit infark miokard pada tahun 1960an dimana
pentingnya defibrilasi dan monitoring irama jantung kontinyu diterapkan terhadap pasien yang
dirawat dirumah sakit. Konsep yang awalnya dikenal sebagai Coronary Care Unit (CCU) ini
berhasil secara signifikan menurunkan angka mortalitas pasien selama dirawat. Pola
kompleksitas pasien yang dirawat akhirnya mengharuskan konsep perawatan yang lebih
komprehensif dan holistik. Tenaga kesehatan yang bertugas diruang perawatan jantung intensif
dituntut untuk menguasai prosedur perawatan kritis yang lebih luas meliputi masalah penunjang
alat bantu nafas, penunjang sirkulasi mekanik, dan komorbiditas non-kardiovaskular lainnya. Hal
ini berdampak pada perubahan standar operasional dan penambahan fasilitas minimal yang ada
pada konsep yang lebih baru sebagai Intensive Cardiovascular Care Unit (ICVCU/ICCU)(Tabel
1)3

CCU ICVCU
Target: Infark miokard akut, fibrilasi ventrikel Target: Infark miokard akut, aritmia, gagal
jantung, syok, henti jantung, dll
Tatalaksana: intervensi koroner perkutan Tatalaksana: IKP, defibrilasi, ventilasi
(IKP), defibrilasi mekanik, blood purification, IABP, dll
Peralatan yang mesti tersedia di ICVCU
Diagnostik: Monitor telemetri, thermometer, EKG 12 sadapan, Ekokardiografi, kateter Swan-
Ganz, X-ray portabel, analisa gas darah.

Terapeutik: Defibrilator, pacemaker, IABP, sistem ventilasi noninvasif, ventilator, IABP, Blood
purification device, percutaneus cardiopulmonary assist device, temperature management
system.
Tabel 1. Perbedaan konsep CCU dan ICVCU (dimodifikasi dari Kasaoka, 2017)
 Kapasitas ruang perawatan intensif khusus jantung melalui dana alokasi khusus negara
yang terdata di seluruh rumah sakit di Indonesia sebanyak 1.284 ditahun 2019 dari jumlah
sebelumnya 1.116 di tahun 20164. Seiring dengan peningkatan ini, masih banyak yang harus
dilakukan agar peningkatan kualitas pelayanan juga dapat dilakukan dan tersebar merata bagi
setiap pasien yang dirawat, mengingat kondisi geografis Indonesia menjadi kendala tersendiri
untuk proses transfer pasien dengan penyakit kritis. Hal lain yang perlu diperhatikan ialah
efisiensi dengan diterapkannya kriteria baku untuk admisi dan pemindahan pasien dari unit rawat
intensif.

Sistem Tingkat Penilaian (Grading) Pada Perawatan Intensif

Pasien kardiovaskular akut memiliki tingkat keparahan dan persyaratan untuk perawatan
yang berbeda. Tingkat perawatan (dalam hal perawat, dokter, teknik, lingkungan) untuk
mengelola kondisi kardiovaskular akut dapat ditentukan dan dinilai. Sistem tingkat penilaian
(Grading) ini awalnya dikembangkan untuk pusat trauma, dan kemudian diperluas ke sebagian
besar spesialisasi perawatan kritis.5,6 Dalam perawatan kritis, pembagian patologi kedalam risiko
dan tingkat perawatan berbeda telah mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang
manajemen pasien, alokasi sumber daya yang lebih efisien dan peningkatan hasil, termasuk
tingkat kematian dan lama tinggal di rumah sakit. Selain itu, menggambarkan pusat-pusat
kesehatan sesuai dengan sumber daya yang tersedia dikombinasikan dengan tingkatan perawatan
yang diperlukan untuk kondisi kritis yang berbeda dapat meningkatkan jaringan antara rumah
sakit rujukan dan fasilitas kesehatan primer, serta memfasilitasi penggunaan sumber daya yang
paling efisien.5
Proses ini dapat diadaptasi dan diterapkan pada perawatan kardiovaskular akut, di mana
seluruh spektrum kondisi kardiovaskular akut diklasifikasikan menurut tingkat perawatan yang
diperlukan oleh pasien (Tabel 2). Penilaian tingkat keparahan dan perawatan yang diperlukan di
semua kondisi dapat saja menjadi lebih fleksibel karena adanya komorbiditas yang dapat
mempersulit manajemen dan menambah risiko keseluruhan dari seorang pasien. Sistem tingkat
penilaian mungkin membantu menggabungkan semua faktor ini dan mendefinisikan risiko
dengan lebih ketat.5
Tingkat 1 − Unit ini mengacu pada pasien dengan patologi kardiovaskular akut yang
kebutuhannya tidak dapat dipenuhi melalui perawatan yang disediakan oleh bangsal
kardiologi umum disebabkan oleha risiko bahwa kondisi mereka memburuk, dan
menuntut keahlian khusus atau fasilitas tambahan, atau membutuhkan tingkat pengamatan
yang lebih tinggi. Pasien dengan kondisi kardiovaskular ini terutama membutuhkan
pemantauan irama jantung yang saksama dan pemantauan hemodinamik non-invasif,
serta beberapa pengobatan khusus (obat vasoaktif, tekanan udara positif dua arah atau
CPAP, insersi dan pemantauan chest tube).5
Tingkat 2 − Unit ini mengacu pada pasien dengan kondisi kardiovaskular akut yang
risikonya memerlukan pemantauan lebih lanjut daripada level-1, dalam hal ini mungkin
termasuk akses vena sentral dan / atau jalur arteri untuk memantau tekanan vena sentral
 dan tekanan arteri, dan / atau pengambilan sampel darah vena sentral atau arteri, serta
infus kontinu dari beberapa obat kardioaktif (karena curah jantung yang rendah atau
perfusi organ yang memburuk) harus dipertimbangkan pada tingkat ini.. Intervensi
tambahan yang relevan yang dipertimbangkan dari level-2 termasuk temporary
transvenous pacing yang bersifat sementara, alat bantu jantung perkutan (IABP atau
pompa aksial perkutan) dan perikardiosentesis.5
Tingkat 3 − Unit ini mengacu pada pasien dengan kondisi kardiovaskular akut yang
membutuhkan perawatan atau intervensi yang setara dengan perawatan kritis. Termasuk
dalam level-3 adalah syok kardiogenik yang menuntut dukungan kardiovaskular lanjut
dan / atau penyakit kardiovaskular akut yang membutuhkan ventilasi mekanis invasif,
terapi penggantian ginjal, dan / atau alat pendukung kehidupan ekstrakorporeal.5

Tata Kelola Unit Perawatan Intensif

Hal utama dalam penanganan pasien yakni terkait dengan tenaga medis sebagai staf yang
menjalankan sistem 24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu. Dalam tingkat perawatan
yang tinggi, seorang kardiolog yang berkompetensi dalam perawatan intensif berperan sebagai
penanggung jawab utama yang dapat berinteraksi dengan efektif dengan spesialisasi lainnya
(“Closed” ICCU concept). Rasio tenaga medis dan paramedis juga dinilai kedalam rasio yang
ideal.7
Protokol dan proses yang seragam dapat mengurangi angka kematian dan
direkomendasikan (Bundel perawatan, trombo-profilaksis, infeksi nosokomial, infeksi aliran
darah terkait kateter, manajemen STEMI). Pengumpulan data tentang hunian tempat tidur,
diagnosis, mortalitas dan morbiditas juga direkomendasikan. Pengukuran indikator kualitas
tambahan yang relevan diperlukan dan, jika mungkin, data harus diserahkan ke basis data lokal
atau nasional. Program audit, termasuk kepatuhan terhadap pedoman (lokal, nasional,
internasional) dan indikator kualitas (yaitu transfer di luar jam, admisi kembali, morbiditas dan
mortalitas terhadap stratifikasi risiko, tingkat infeksi nosokomial), harus dilaksanakan.
Pembandingan terhadap standar dan hasil yang disetujui juga rekomendasikan, serta partisipasi
dalam jaringan perawatan kritis regional/nasional.5
ICCU Tingkat II dan III harus berperan sebagai pusat konsultasi darurat dan harus
diorganisir untuk memberikan pendapat ahli tentang kondisi kardiovaskular akut di rumah sakit
tanpa kardiologi atau tanpa fasilitas PCI. Hal ini dapat dicapai melalui konferensi video dengan
visualisasi pemeriksaan kardiovaskular seperti angirafi koroner atau ekokardiografi. Program-
program semacam itu akan memperlancar perpindahan pasien untuk intensitas perawatan yang
lebih tinggi dan mengurangi biaya.5
Konsep-konsep yang telah dijelaskan diatas dimaksudkan tidak hanya unuk memudahkan
proses diagnosis dan intervensi pasien, tatapi juga sebagai evaluasi pengembangan unit
perawatan intensif yang telah ada. Pemahaman konsep tersebut diharapkan menjadi acuan
prioritas tehadap pengadaan fasilitas/peralatan pendukung.
 ICCU Tingkat I ICCU Tingkat II ICCU Tingkat III

Populasi dan penyakit Tingkat-1, pemantauan pasien
pasca intervensi struktural dan
endovaskular
Teknologi dan terapi di • Semua pemantauan
ICCU parameter klinis non-
invasif
• Echokardiografi 24/7 dan
ultrasonografi toraks;
kardioversi arus searah;
ventilasi non-invasif;
mondar-mandir sementara
transkutan
Rumah Sakit • Unit gawat darurat;
pemindai tomografi
terkomputasi; USG
transoesophageal; Sistem
sinar-X untuk fluoroskopi
Tingkat-1 dan tingkat-2;
pasien yang parah atau
berisiko tinggi dengan gagal
jantung kongestif dan / atau
curah jantung yang rendah
mempersulit kondisi jantung
akut atau kronis
• Semua pemantauan
kardiovaskular invasif
dan non-invasif
• Tingkat IEM ICCU plus:
pemasangan jalur vena
sentral yang dipandu
USG; mondar-mandir
sementara transvenous;
ekokardiografi
transoesofageal; kateter
arteri pulmonalis /
kateterisasi jantung
kanan; dukungan
peredaran darah perkutan;
Sistem sinar-X untuk
fluoroskopi
• lab-lab intervensi
konvensional 24/7; pusat
hub dari jaringan STEMI
• Idem untuk ICCU tingkat I
plus terapi resinkronisasi
kardiovaskular; program
cardioverter - defibrillator
implan; terapi ablasi; terapi
dukungan ginjal; pemindai
dan CMR
Terutama pasien tingkat-3,
beberapa pasien tingkat-2;
kondisi jantung akut yang
membutuhkan ventilasi
mekanis invasif, terapi
penggantian ginjal, ECLS,
bedah jantung yang muncul
atau bantuan bedah
kardiovaskular.
● Semua pemantauan
kardiovaskular invasif
dan non invasif
● tingkat lanjut ICCU
tingkat II plus: penunjang
kehidupan
ekstrakorporeal,
dukungan peredaran
darah mekanis, terapi
penggantian ginjal,
ventilasi mekanik
• Rumah sakit tersier atau
universitas
• Idem untuk ICCU
tingkat II plus
intervensi jantung
struktural perkutan;
biopsi endomiokardial;
organ donor dan
program
transplantasi;intervensi
radiologi vaskular;
komprehensif bedah
kardiovaskular

Tingkat kompetensi • Kepala: kardiolog • Kepala: • Kepala: intensivist

• Tim: kardiolog kardiovaskular kardiovaskular atau
• Onsite: intensivist, intensivist kerjasama dengan
konsultasi 24/7 • Tim:kardiovaskular spesialis perawatan
intensivists kritis umum ahli
• Onsite: • Tim: kardiolog dengan
intensivist pendidikan tambahan
konsultasi 24/7 dalam perawatan
kritis; mungkin
termasuk intensivis
umum dengan
pendidikan tambahan
dalam kardiologi
 program pendidikan • Direkomendasikan: ujian
tertulis sertifikasi ESC-ACC
untuk individu; harus
menguasai semua teknik
yang diperlukan dalam
ICCU tingkat I
Dokter yang bertugas • Residen atau fellow
kardiologi
• Ahli jantung dengan keahlian
ICCU tingkat I; jika
disetujui oleh direktur unit,
residen terlatih atau dokter
lain menyediakan
ketersediaan anggota ICCU
yang dapat dipanggil
Perawat / personel lain • Direktur keperawatan
(dapat dibagi dengan
bangsal biasa)
• Perawat khusus - rasio
perawat-pasien 1: 4
Penelitian • Didorong untuk menjadi
bagian dari penelitian
Tabel 2. Ringkasan Tata Kelola ICCU menurut ESC (dimodifikasi dari Bonnefoy-Cudraz, et al.
2017)
• Diperlukan: kurikulum • ICCU tingkat II plus
nasional spesifik untuk kurikulum khusus
perawatan kardiovaskular untuk pelatihan
akut atau kurikulum perawatan kritis
ACCA umum
• Residen atau fellow dalam • Residen dan fellow dalam
perawatan intensif perawatan kardiovaskular
kardiovaskular intensif; perawatan kritis
• Intensivis kardiovaskular;
ahli jantung terlatih;
dokter dalam perawatan • Harus memiliki semua
intensif kardiovaskular persyaratan dan
lanjut, ketersediaan keahlian untuk bekerja
intensivis kardiovaskular di level III ICCU
atau ahli jantung
intervensi
• direktur Keperawatan • direktur Keperawatan
• rasio 1: 2 atau 1:3 • rasio 1: 2 atau 1: 1
• Didorong untuk melakukan • Komitmen yang kuat untuk
klinis penelitian melakukan penelitian klinis
Daftar Referensi:
1. Global Health Estimates. Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region. World Health
Organization. 2016
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. RS Jantung HARAPAN KITA Pengampu Rujukan
Kardiovaskular. 2018 [Online]. Available at:
http://www.depkes.go.id/article/print/18111200002/rs-jantung-harapan-kita-pengampu-
rujukan-kardiovaskular.html [Diakses 22 Agustus 2019]
3. Kasaoka S. Evolved Role Of The Cardiovascular Intensive Care. Journal of Intensive Care. 2017;
72
4. Ditjen Yankes Republik Indonesia. Penurunan Prevalensi PTM dan Penurunan AKI-AKN Melalui
Pemenuhan Sarana dan Prasarana di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019 [PPT Handout]
5. Bonnefoy-Cudraz E, Bueno H, Casella G, et al. Acute Cardiovascular Care Association Position
Paper on Intensive Cardiovascular Care Units: An update on their definition, structure,
organisation and function. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2017;7
6. Morrow DA, Fang JC, Fintel DJ, et al. Evolution Of Critical Care Cardiology.
Circulation.2012;126:1408-28
7. Tubaro M, Vranckx P. The ESC Textbook Of Intensive And Acute Cardiovascular Care, Second
Edition. 2015. Oxford University Press: New York