Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang PALOPO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 182005010719P000413

182005010719P000413
FKTP : BELOPA(18200501)

Kabupaten / Kota :
KAB. LUWU(0336)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD BATARA GURU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHAERUDDIN Umur : 62 Tahun : 21-Feb-1957

No. Kartu BPJS : 0001881039407 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Sequelae of stroke, not specified as
haemorrhage or infarction (I69.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 26 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

dr.Hj.Ernawati Abdullah,M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KHAERUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)