KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK PRATAMA NAILU SYIFA WONOSOBO

NOMOR :

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM

MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK NAILU SYIFA WONOSOBO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk

menemukan rekam pasien tepat waktu, maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
paien, maka perlu adanya sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a perlu ditetapkan dengan
keputusan kepala Klinik Pratama Nailu Syifa selaku
kepala Klinik Pratama Nailu Syifa

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NAILU SYIFA

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI KLINIK PRATAMA NAILU
SYIFA

Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam

medis Klinik Pratama Nailu Syifa sebagaimana tercantum
dalam lampirasn merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;
 Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-,masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggungjawab;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada
keputusan ini, akan dilakukan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

KEPALA KLINIK PRATAMA

NAILU SYIFA WONOSOBO,

JAELAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

PRATAMA NAILU SYIFA WONOSOBO

NOMOR :

TENTANG :

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI

KLINIK PRATAMA NAILU SYIFA
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan pelayana KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan keluarga
berencana, setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan
dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelomok, yaitu :
1) Pasien baru
 Setiap pasien baru diterima ditempat penerima pasien dan akan
diwawancaraia oleh petugas unutuk mendapatkan data identitas pasein,
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostik dan pengobnatan
ataupun tindakan. Pencatatan data harus diisi selambat-lambatnya 1x24
jam setelah pasien diperiksa.

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka

selam 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN
1) Untuk mkebnciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua
tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat

dalam pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk

tanggung jawab dan tanggung gugat.

KEPALA KLINIK PRATAMA

NAILU SYIFA WONOSOBO,

JAELAN