FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUBARACHNOID HEMORAGIC
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI AKUT
DI RUANG SERUNI RSUD Dr. SOETOMO
TANGGAL 12-24 AGUSTUS 2019

 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Umur : 61 tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Waru, Sidoarjo
Tanggal Masuk : 09-08-2019
Tanggal Pengkajian : 13-08-2019
No. Register : 12.77.12.xx
Diagnosa Medis : Subarachnoid Hemoragic
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Umur : 54 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Waru, Sidoarjo
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) :
Saat MRS : Penurunan kesadaran, disfagia
Saat ini : Nyeri kepala
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Pasien istirahat
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Tidak pernah
Pernah dirawat : tidak pernah
Alergi : tidak ada
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : pasien sering minum kopi hitam
3) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit yang sama
4) Diagnosa Medis dan therapy :
Dx Medis : Subarachnoid Hemoragic
Terapi : Nimodipin 6x60 mg
Asam Traneksamat 3x1 mg
Metanizol 3x1 mg
Ranitidin 2x50 mg
NaCl 0,9% 500x2
Nicardipin 6x10 mg (oral)
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit :aik, tidak ada keluhan pernafasan
 Saat sakit : Tidak ada keluhan maupun sesak
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit : Makan dan minum teratur
 Saat sakit : Tidak nafsu makan
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAB teratur setiap hari
 Saat sakit : BAB tidak teratur
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit : Beraktifitas seperti biasa
 Saat sakit : Bedrest total
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : Sulit untuk tidur
 Saat sakit : Tidur hanya 1 jam di malam hari
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : Berpakaian rapi tanpa dibantu
 Saat sakit : Memakai baju dengan bantuan
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit : Tidak ada gangguan rasa nyaman
 Saat sakit : Klien menahan nyeri dan seringkali berteriak
merasakan nyeri
h. Pola aman
 Sebelum sakit : Dapat menjaga dirinya sendiri
 Saat sakit : Risiko jatuh dari tempat tidur
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit : Dapat melakukan kebersihan diri sendiri
 Saat sakit : Klien diseka setiap hari di tempat tidur dengan
bantuan
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : Tidak ada gangguan untuk berkomunikasi
 Saat sakit : Saat dianamnesa, komunikasi masih jelas
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit : Klien melakukan ibadah dengan rutin
 Saat sakit : Klien hanya rutin untuk berdo’a
l. Pola produktifitas
 Sebelum sakit : Tidak ada gangguan produktifitas
 Saat sakit : Produktifitas klien menurun, tidak dapat bekerja
setiap hari/seperti biasa
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit : Klien seringkali berekreasi dengan keluarganya
 Saat sakit : Klien bedrest total
n. Pola kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : Tidak ada
 Saat sakit : Tidak ada
 4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : Komposmentis
GCS : verbal: 4, Psikomotor : 5, Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 104, Suhu = 35,8C , TD = 120/70, RR= 20
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher : seringkali merasa pusing dan mengeluh nyeri kepala
2) Dada :
 Paru : Simetris
 Jantung : Tidak ada pembesaran
3) Payudara dan ketiak : Ketiak dan payudara bersih dan normal
4) Abdomen : Supel, tidak ada asites
5) Genitalia : Terpasang kateter, bersih dan normal
6) Integumen : Kering, hangat, tidak ada luka dan nodul
7) Ekstremitas :
 Atas : Normal dan tidak ada kelemahan 5 5

 Bawah : Normal dan tidak ada kelemahan 5 5

8) Neurologis :
 Status mental dan emosi : klien pasrah namun seringkali emosi
 Pengkajian saraf kranial : nervus x, sehingga klien kesulitan
untuk makan karena mual
 Pemeriksaan reflex : tidak ada kelainan sensori
d. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan :
RBC= 4,26; HCT= 36,4; PLT=280; PPT=11,5; APDT=32,2; SGOT=23;
SGPT=18; Albumin=3,4; Creatinin=0,49; BUN=8; Na=138;
Kaliun=2,4; Clorid=95.
2) Pemeriksaan radiologi : CT-angiography=lesi darah di serebri
3) Hasil konsultasi : Stroke Subarachnoid Hemoragik
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
 5. ANALISA DATA
DATA ANALISA DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : SAH Nyeri akut`
 Klien mengeluh
nyeri di kepala Meningkatkan ketahanan
 P: Saat bergerak vaskularisasi
Q: Tumpul
R: Kepala Menghalangi aliran darah pada
S: Skala 4 serebral
T: Hilang timbul
DO : Menurunkan alirah darah otak
 TD: 120/70
 N: 104 Penurunan suplay O2

Metabolism anaerob

Peningkatan akumulasi asam

laktat

Merangsang reseptor nyeri

MK: Nyeri akut

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL/JAM TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN TERATASI
1 13 Agustus 2019/ 12.00 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Belum teratasi
Tampak meringis
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Rabu, 14- 1. NOC : Status NIC : Manajemen nyeri Observasi :
Agustus- Kenyamanan Observasi : 1. untuk mengetahui skala
2019 setelah dilakukan 1. identifikasi sekala nyeri nyeri
tindakan keperawatan 2. monitor efek samping penggunaan 2. untuk mengetahui respon
nyeri pasien dapat analgesic pasien setelah diberikan
teratasi dengan kriteria Terapeutik : analgesic
hasil : 1. berikan tehnik non-farmakoligis untuk Terapeutik:
Status kenyamanan : mengurangi rasa nyeri ( hypnosis, 1. untuk memberikan rasa
1. Klien dapat rileks relaksasi, aromaterapi, terapi music) rileks pasien dan
2. Kebisingan 2. control lingkungan yang memperberat melupakan rasa nyeri
menurun 2. untuk memberikan
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
3. Keluhan susah tidur kenyamanan pada pasien
kebisingan) 3. untuk meningkatkan
berkurang 3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. Keluhan nyeri kualitas istirahat dan tidur
Edukasi: pasien
hilang 1. jelaskan penyebab, periode dan pemicu
5. Klien tidak Edukasi:
nyeri 1. pasien dapat memahami
meringis 2. jelaskan strategi meredakan nyeri penyebab, lama dan faktor
3. ajarkan tehnik non-farmakologi untuk pemicu nyeri
mengurangi nyeri 2. pasien dapat mengerti cara
Kolaborasi: meredakan nyeri
1. kolaborasi pemberian analgesik 3. pasien dapat melakukan
tehnik non-farmakologi
secara mandiri
kolaborasi:
1. nyeri pasien hilang
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No. Tindakan Keperawatan Ttd
Tgl/Jam Dx
Kamis/15 1 Pagi :
Agustus 2019 1. Mengontrol lingkungan (mematikan AC, mematikan lampu, membuka
08.00 jendela)
2. Memonitor TTV (TD, Nadi, suhu dan RR) dan SaO2
08.15 3. Memonitor skala nyeri
08.30 4. Melakukan verbed dan merapikan ruangan pasien
08.45 5. Memposisikan pasien semifowler (30 derajat)
10.00 6. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penyebab nyeri dan fungsi
tehnik relaksasi
10.15 7. Memberikan tehnik relaksasi nafas dalam
10.45 8. Menganjurkan pasien untuk istirahat
12.30 9. Memonitor TTV dan SaO2
Sore :
14.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri
15.00 2. Mengajarkan pasien dan keluarga tehnik relaksasi nafas dalam
15.30 3. Mengedukasi pasien ketika mengalami nyeri untuk tehnik relaksasi dan
melaporkan pada perawat
16.00 4. Mengobservasi TTV dan SaO2
17.00 5. Memberikan obat analgesic sesuai dengan resep dokter
17.30 6. Membatasi pengunjung yang datang
18.00 7. Mengontrol lingkungan (menyalakan AC, menyalakan lampu dan
menutup jendela )
20.00 8. Mengobservasi TTV dan SaO2
Malam :
21.00 1. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan memberikan selimut dan
menata posisi tidur pasien
21.30 2. Mengontrol lingkungan (mematikan lampu, mematikan TV/suara-suara
yang menyebabkan kebisingan)
22.00 3. Memberikan cairan NaCl 0,9% sesuai kebutuhan pasien dan mengatur
tetesan
05.00 4. Mengobservasi TTV dan SaO2
 Hari/ No. Tindakan Keperawatan Ttd
Tgl/Jam Dx
Jumat/16 1 Pagi :
Agustus 2019 1. Mengontrol lingkungan (mematikan AC, mematikan lampu, membuka
08.00 jendela)
08.15 2. Memonitor TTV (TD, Nadi, suhu dan RR) dan SaO2
08.33 3. Memonitor skala nyeri
08.45 4. Melakukan verbed dan merapikan ruangan pasien
09.00 5. Memposisikan pasien semifowler (30 derajat)
09.35 6. Memberikan tehnik relaksasi nafas dalam
10.00 7. Menganjurkan pasien untuk istirahat
12.00 8. Memonitor TTV dan SaO2
Sore :
14.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri
15.05 2. Memonitor pasien dan keluarga dalam melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam
15.40 3. Mengedukasi kembali pasien ketika mengalami nyeri untuk tehnik
relaksasi dan melaporkan pada perawat
16.00 4. Mengobservasi TTV dan SaO2
17.00 5. Memberikan obat analgesic sesuai dengan resep dokter
17.25 6. Membatasi pengunjung yang datang
18.05 7. Mengontrol lingkungan (menyalakan AC, menyalakan lampu dan
menutup jendela )
20.00 8. Mengobservasi TTV dan SaO2
Malam :
21.00 1. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan memberikan selimut dan
menata posisi tidur pasien
21.30 2. Mengontrol lingkungan (mematikan lampu, mematikan TV/suara-suara
yang menyebabkan kebisingan)
21.45 3. Memberikan cairan NaCl 0,9% sesuai kebutuhan pasien dan mengatur
tetesan
05.00 4. Mengobservasi TTV dan SaO2
 Hari/ No. Tindakan Keperawatan Ttd
Tgl/Jam Dx
Sabtu /17 1 Pagi :
Agustus 2019 1. Mengontrol lingkungan (mematikan AC, mematikan lampu, membuka
08.00 jendela)
2. Memonitor TTV (TD, Nadi, suhu dan RR) dan SaO2
08.15 3. Memonitor skala nyeri
08.30 4. Melakukan verbed dan merapikan ruangan pasien
08.45 5. Memposisikan pasien semifowler (30 derajat)
09.25 6. Menjelaskan pada keluarga untuk cara mengontrol emosi
10.00 7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan terapi musik
10.40 10. Menganjurkan pasien untuk istirahat
12.00 11. Memonitor TTV dan SaO2
Sore :
14.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri
16.00 2. Mengobservasi TTV dan SaO2
17.00 3. Memberikan obat analgesic sesuai dengan resep dokter
17.30 4. Membatasi pengunjung yang datang
18.00 5. Mengontrol lingkungan (menyalakan AC, menyalakan lampu dan
menutup jendela )
20.00 6. Mengobservasi TTV dan SaO2
Malam :
21.10 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan menata posisi tidur pasien
21.30 6. Mengontrol lingkungan (mematikan lampu, mematikan TV/suara-suara
yang menyebabkan kebisingan)
22.00 7. Memberikan cairan NaCl 0,9% sesuai kebutuhan pasien dan mengatur
tetesan
05.00 8. Mengobservasi TTV dan SaO2
 Evaluasi
Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Ttd
Dx