KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Riva’i No. 6 Bandar Lampung Telp. 0721-703312 Fax. 703952

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
TU.01.01/E31.3.1/018/TV/2014
No. Rekam Medis RSAM : 532700

---------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Vincha Rahma, dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
BANDAR LAMPUNG RESOR TANJUNG KARANG BARAT, tanggal sebelas bulan
November tahun dua ribu empat belas, Nomor : R/027/II/2019/SPK, yang ditandatangani
oleh Saleh Rianto, pangkat AIPTU, NRP.68120015, An. Kepala Kepolisian Sektor
Tanjung Karang Barat, maka kami laporkan hasil pemeriksaan dan perawatan yang
dilakukan pada hari Selasa tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas,
pukul tujuh belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, di Instalasi Forensik Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor register 53.27.00, dengan identitas yang menurut surat permintaan
tersebut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Kurnia Astari Savitri-----------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *) Umur : 15 tahun -------------------
Warganegara : Indonesia / asing *) Agama : Islam-----------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Pusat--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK------------------------------------------------------------------------------
Pada hari Selasa tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas pukul tujuh
belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat: ----------------------------------------------
1.1 Keadaan Umum: ----------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran: baik (nilai kesadaaran lima belas dari skala lima belas) ------------------
- Tanda-tanda vital: ----------------------------------------------------------------------------
 Tekanan darah: seratus dua puluh per tujuh puluh mili meter air raksa (normal)
 Pernapasan: dua puluh enam kali per menit (normal) -------------------------------
 Denyut nadi: tujuh puluh dua kali per menit (normal) ------------------------------
 Suhu: tiga puluh enam koma empat derajat selsius (normal) ----------------------
1.2 Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Mata: teleng mata sama bulat, diameter tiga millimeter, reflek cahaya baik. --------
- Bibir atas: Pada bibir atas bagian dalam, tepat pada garis tengah depan, terdapat
luka lecet ukuran nol koma lima kali nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak
teratur, batas tegas, warna kemerahan ----------------------------------------------------
- Leher: jalan napas bersih. -------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan kehalaman dua
 1.3 Dada: ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru: suara pernapasan paru kanan sama dengan paru kiri, suara napas
tambahan tidak ada. --------------------------------------------------------------------------
- Jantung: bunyi jantung normal, irama jantung teratur.-----------------------------------
II. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------
----------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, seorang perempuan, berumur sekitar
lima belas tahun, berkebangsaan Indonesia. :-----------------------------------------------------------
----------Dari hasil pemeriksaan, terdapat luka lecet pada bibir atas yang diakibatkan
kekerasan tumpul.------------------------------------------------------------------------------------------
----------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937. -------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Dokter tersebut di atas,
dan Medikolegal

dr. Adang Azhar, Sp.F, DFM dr, Vincha Rahma Luqman

NIP. 19610603 199010 1 002 NIP. 19961103 202020 1 002