Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 30 / 07 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMAN 1 PAYANGAN
2 NSS 301220544021 NPSN 50102080
3 Alamat Sekolah JL. RAYA PAYANGAN GIANYAR
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap I Nyoman Parwata
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5104073112640083 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir BR. BUAHAN PAYANGAN , 3 1
8 Nama Ibu Kandung NI MADE TUUH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal BR. BUAHAN,BUAHAN PAYANGAN GIANYAR
Dusun BUAHAN RT
Kelurahan / Desa BUAHAN Kode Pos
Kecamatan Kec. Payangan
Kabupaten / Kota Kab. Gianyar
Propinsi Prov. Bali
Lintang Bujur
10 Agama Hindu
11 N P W P 4 7 - 0 3 2 - 5 7 8 - 8 - 9 0 3 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri NI KOMANG AYU RESMANIATI
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 196412311994031101
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 1563742642200033 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 82/III-a/2.2/1994

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 3 1 9 9 4
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat
26 SK CPNS 82/III-a/2.2/1994
27 T M T C P N S 0 1 0 3 1 9 9 4
28 T M T P N S 0 1 0 3 1 9 9 6
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 82/II-a/2.2/1994
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 1 9 9 4
35 TMT Tugas 0 1 0 3 1 9 9 4
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 2 1 4 4 6 3 7 6 9 5
E-Mail parwatanym@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Matematika

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandunS1 I Wayan Pandu Wibawa L Banjar Buahan

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandunS1 Ni Kadek Prema Dewi P Bajar Buahan

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun
1 Diklat Prajabatan Diklat Prajabatan Depdikbud Provinsi Bali 1996
2 Diklat Fungsional Kependidikan Pembina Olimpiade matematika Dinas Pendidikan Provinsi Bali 2006
3 Diklat Fungsional Kependidikan Workshop KBK SMA Dinas Pendidikan Kabupaten 2006
4 Diklat Fungsional Kependidikan Diklat Penilaian Kinerja Guru Dinas Pendidikan Kabupaten 2012
5 Diklat Fungsional Kependidikan Pelatihan Implementasi Kurikulu Dinas Pendidikan Pemuda dan 2013
KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi
1 Meningkan Minat Dan Prestasi Belajar Matematika 2006 Sekolah

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Profesi GSertifikasi Guru Depdikbud APBN 2012 0

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 IV/a 822.4/243/Disdikpora 2012-01-10 2012-03-01 18
2 IV/a 822.4/0107/Disdikpora 2014-01-07 2014-03-01 20
3 IV/a 822.4/0107/Disdikpora 2014-01-07 2014-03-01 20
4 IV/a 822.4/2140/Disdikpora 2015-12-29 2016-02-29 22
5 IV/a 822.4/1527/Disdik 2018-01-10 2018-03-01 24
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru 82/III-a/2.2/1994 1994-03-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 III/a 82/III-a/2.2?1994 1994-07-01 1994-03-01 0
2 III/b II/13.22/47001/KEP/IV/98/T 1998-05-01 1998-04-01 4
3 III/c II/13.22/47005/KEP/IV/2000/T 2000-04-27 2000-04-01 6
4 III/d 823.3/2034/KEPEG 2002-09-26 2002-10-01 8
5 IV/a 823.4/4856/BKD 2005-09-15 2005-10-01 11
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus

Page 4
 Formulir PTK
1 Matematika S1 S.Pd PT MIPA Ya 1982 1989 123456
2 lainnya S2 M.Pd PT PEP Ya 2006 2008 123456

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1211218003460 2012 Matematika 121801548010

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata
1 Guru Madya, IV/a 821.2/2227/Disdikpora 2012-07-01

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 SMP / sede
Pusat PusCPNS Guru Mape kat
MENDIKBU
82/III-a/2 1994-07-01994-03-0 GIANYAR
2 SMP / sede
Pusat PusPNS Guru Mape
MENDIKBU
135/III-a/ 1997-05-21997-06-0 BANGLI
3 SMA / sede
Pusat PusPNS Guru Mape
MENPAN R
212/III-b/ 2000-06-32000-06-0 GIANYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMAN 1 PAYANGAN Pendidik/Tenaga Kependid

I Wayan Dhyana I Nyoman Parwata

NIP: 196810021995121002 NIP: 196412311994031101

Page 5
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 2 / 1 9 6 4

RT 0 0 RW 0 0
Kode Pos 8 0 5 7 2

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Banjar Buahan 1991-04-28 2009

Page 7
 Formulir PTK
Bajar Buahan 1995-06-22 2012

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran
1996 Peserta
2006 Peserta
2006 Peserta
2012 Peserta
2013 Pesrta

Keterangan
individu

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
0 3250000 Masih

Page 8
 Formulir PTK

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor
0

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
0 3174700
0 3518600
0 3729700
0 4078100
0 4206500

TMT Jabatan
4-03-01

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
0 0
4 1
6 1
8 7
11 7

Masi
NIM Smt IPK
h

Page 9
 Formulir PTK
123456 Tidak 0 0
123456 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

121801548010 12220518010292

TMT Jabatan
2012-07-01

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Drs.DEWAMatematika
I WAYAN Matematika
Drs.NYO Matematika

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

I Nyoman Parwata
NIP: 196412311994031101

Page 10