BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An NSL

Umur : 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bandungan, Kab. Semarang

Tanggal masuk RS : 7 September 2017

Tanggal keluar RS : 9 September 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan catatan medis pada tanggal
8 September 2017

Keluhan Utama

Benjolan pada dada kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan muncul pada dada kiri sejak tujuh hari setelah lahir, awalnya sebesar biji salak
kemudian semakin lama semakin membesar, terutama saat 2 bulan yang lalu. Benjolan
kemudian berwarna kemerahan sejak 4 hari yang lalu, disertai dengan demam yang naik
turun. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-), diare (-), muntah (-) disangkal. BAK dan BAB
pasien dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

4
Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sakit dengan keluhan serupa baik berupa
benjolan ataupun demam.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

ANC : Kontrol teratur di bidan sejak usia 2 bulan, muntah-muntah berlebih (-), sakit
kepala berat (-), riwayat trauma (-), minum tablet penambah darah dan vitamin (-),
minum obat-obatan bebas (-), riwayat terkena paparan radiasi (-).

NC : Anak lahir spontan, cukup bulan dengan presentasi kepala, menangis, BBL:
3400 gram di bidan desa. Tidak ada tanda-tanda ikterik dan sianosis.

PNC : Rutin kontrol untuk timbang badan dan imunisasi

Riwayat Tumbuh Kembang

Umur Motorik Motorik Bahasa Sosial

kasar Halus
1 bulan Lengan Mengeluarkan Menatap ibu
bergerak aktif suara Tersenyum
Kaki bergerak
aktif
2-3 Tengkurap - Mulai tertawa
bulan Mengamati
tangannya
4-6 Tengkurap Memegang Bersuara Mampu
bulan Merangkak benda meniru bunyi berinteraksi
disekitarnya dengan
lingkungan
seperti
menoleh ke
arah suara

5
 Riwayat imunisasi

Imunisasi Umur
HBO 0 hari
BCG, Polio 1 1 bulan
DPT/HB1, Polio 2 2 bulan
DPT/HB2, Polio 3 3 bulan
DPT/HB3, Polio 4 4 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK (Ruang Anggrek 9 September 2017)

Berat badan sekarang : 7,3 kg

Panjang badan : 64 cm

Tanda Vital

Heart rate : 121x/menit

Respiration rate : 60x/menit

Suhu : 37,8 oC

Status Generalis

Keadaan Umum

Keadaan sakit: tampak sakit sedang

Kesadaran

- GCS: E4 M6 V5
- Kompos mentis

Status mental
- Tenang

6
Kelainan mukosa/ kulit/ subkutan menyeluruh
- Pucat : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Ikterik : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Edema generalisata : tidak ada
- Perabaan kulit : halus
- Turgor : baik

Kelenjar getah bening

- Leher : tidak teraba adanya pembesaran
- Submandibula : tidak teraba adanya pembesaran
- Supraklavikula : tidak teraba adanya pembesaran
- Aksila : tidak teraba adanya pembesaran
- Inguinal : tidak teraba adanya pembesaran

Kepala
- Bentuk kepala : normocephal
- Rambut : hitam, tebal, berkilau, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Ubun-ubun besar : sudah menutup
- Kulit kepala : tidak ada lesi dan tanda infeksi
- Transiluminasi : negative

Wajah
- Raut muka : membengkak (-)
- Nyeri tekan sinus : tidak ada

Mata
- Palpebra : simetris, terdapat edema
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik

7
 - Kornea : jernih
- Pupil : isokor, refleks cahaya positif
- Lensa : jernih
- Bola mata : normal
- Visus : normal

Telinga
- Daun telinga : normotia
- Lubang telinga : tidak ada serumen dan benda asing
- Gendang telinga : utuh
- Perdarahan/secret : tidak ada

Hidung
- Bentuk : simetris
- Kulit : tidak eritema
- Septum : tidak deviasi
- Konka : tidak hipertrofi
- Mukosa : tidak hiperemis

Mulut
- Bibir : tidak sianosis
- Lidah : normal, tidak tremor
- Langit-langit : menutup
- Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
- Faring : hiperemis
- Mukosa : lembab
- Gusi : tidak ada perdarahan

Leher
- Bentuk : simetris
- Kulit : tidak ada lesi

8
 - Pergerakan : normal
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- Trakea : tidak ada deviasi
- JVP : tidak meningkat

Kelenjar getah bening

- Leher : tidak teraba adanya pembesaran
- Submandibula : tidak teraba adanya pembesaran
- Supraklavikula : tidak teraba adanya pembesaran
- Aksila : tidak teraba adanya pembesaran
- Inguinal : tidak teraba adanya pembesaran

Toraks
- Bentuk : normochest, terdapat benjolan pada mamae kiri
- Kulit : tidak ada lesi

Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi.
- Palpasi : tidak teraba massa, vokal fremitus simetris.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis
- Palpasi : teraba iktus cordis
- Perkusi : normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
- Inspeksi : datar, supel
- Auskultasi : bising usus positif

9
 - Perkusi : timpani
- Palpasi : nyeri tekan (+)
o Hepar: tidak teraba membesar
o Limpa: tidak teraba membesar
o Ginjal: tidak teraba pembesaran

Genitalia
- Uretra : Sekret (-), radang (-), fimosis (+)

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
- Bentuk : simetris
- Posisi : ekstensi
- Kulit : tidak ada lesi
- Motorik : normal
- Edema : terdapat edema
- Tonus : normotonus
- Sianosis : tidak ada
- Jari tabuh : tidak ada

Status Lokalis

Benjolan ukuran ± 4 x 4 cm konsistensi kenyal kesan berisi air, tidak mobile, batas tidak
tegas, kalor (-), eritematous (+), disertai bintik-bintik merah di bagian tengah.

Status Gizi

BB : nilai Z-score di atas 0 (median) dan 2

TB : nilai Z-score bawah 0 (median) dan -2

TB/BB : nilai Z-score di atas 0 (median) 1

Status nutrisi : Baik

10
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Obs Febris
2. Susp abses subkutan dada kiri

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah lengkap

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,3 g/dl (L) 10.8-15.8 g/dl
Leukosit 14.4 ribu (H) 4.5-13.5 ribu
Eritrosit 4,06 jt 3,8-5,8 juta
Hematokrit 26,5 % (L) 35-47 %
Trombosit 444 ribu (H) 150-400 ribu
MCV 66,3 fL (L) 82-98 Fl
MCH 20,4 pg (L) 27-32 pg
MCHC 31,3 g/dl 32-37 g/dl
RDW 18,4 % (H) 10-15
MPV 7,1 mm³ 7-11 mm³
Limfosit 6,5 mm³ 4,0 – 10,5 mm³
Monosit 0,6 mm³ 0 – 0,8 mm³
Eosinofil 0,4 mm³ 0,05 – 0,7 mm³
Basofil 0,1 mm³ 0 – 0,2 mm³
Neutrofil 6,8 mm³ 1,5 – 8,5 mm³
Limfosit % 45,0 % (H) 25 – 40 %
Monosit % 4,3 % 2–8%
Eosinofil % 2,8 % 2–4%
Basofil % 0,8 % 0–1%
Neutrofil % 47,1 % (L) 50 – 70 %
PCT 0,315 0,2 – 0,5 %

b. USG
USG Mamae 7 September 2017
Pada arah jam 11-1 lapisan subkutis tampak lesi hiperekoik batas tegas dengan ukuran
5,12 x 1,47 cm. Pada D6 tampak vaskularisasi minimal intra lesi.

11
 Kesan : cenderung gambaran soft tissue mass mamae kiri dd/ lipoma.

c. Konsul
Konsul Sp. B 7 September 2017\
Jawaban:
Diagnosis : Hemangioma
Penatalaksanaan : Pro eksisi hemangioma usia > 1 tahun

VII. RESUME

Pasien datang ke poli anak dengan keluhan benjolan pada dada kiri, benjolan muncul pada dada
kiri sejak tujuh hari setelah lahir, awalnya sebesar biji salak kemudian semakin lama semakin
membesar, terutama saat 2 bulan yang lalu. Benjolan kemudian berwarna kemerahan sejak 4 hari
yang lalu, disertai dengan demam yang naik turun. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-), diare
(-), muntah (-) disangkal. BAK dan BAB pasien dalam batas normal.

Riwayat kelahiran Anak lahir spontan, cukup bulan dengan presentasi kepala, menangis, BBL:
3400 gram di bidan desa. Tidak ada tanda-tanda ikterik dan sianosis. Rutin kontrol untuk
timbang badan dan imunisasi.

Pada pemeriksaan fisik, pasien demam dengan suhu 37,8 sedangkan pada dada kiri ditemukan
Benjolan ukuran ± 4 x 4 cm konsistensi kenyal kesan berisi air, tidak mobile, batas tidak tegas,
kalor (-), eritematous (+), disertai bintik-bintik merah di bagian tengah.

Hasil lab darah menunjukkan adanya hb yang rendah dan leukositosis.

Hasil USG menunjukan kesan cenderung gambaran soft tissue mass mamae kiri dd/ lipoma.

Hasil konsul Sp. B menjawab diagnosis hemangioma dan tatalaksana eksisi hemangioma bila
pasien usia lebih dari 1 tahun.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Hemangioma
2. Anemia

12
XI. PENATALAKSANAAN
 Inf Kaen 3A 6 tpm
 Inj Ampicilin Sulbactam 3 x 250 mg
 Inj Paracetamol 4 x 75 mg

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Qou ad functionam : Dubia
Qou ad sanationam : Dubia

XI. FOLLOW UP

Hari/tanggal S O A P

8 September Demam HR : Abses Inf Kaen 3A 6 tpm

2017 berkurang 132x/menit Anemis Inj Ampicilin
RR : 52x/mnt
Sulbactam 3 x 250
S: 37,1 oC
Mata: mg
Konjungtiva Inj Paracetamol 4 x
anemis +/+
75 mg
9 September Demam (-) HR : Hemangioma Boleh pulang
2017 128x/menit Anemis Terapi pulang
RR : 40x/menit
Cefixime 2 x 255
T: 36,7 oC
Mata: cc
Konjungtiva Fertin syrp 1 x 1 cc
anemis -/-

13