FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : An. S Jenis Kelamin : Perempua Umur : 17 tahun

IDENTITAS

n
Agama : Islam Status : Belum Pendidika : SMA
Perkawinan Kawin n
Pekerjaa : Peajar Sumber : Klien dan Alamat : JL. Kertak Baru
n informasi Ibu Klien RT 25/08, Cempaka,
Banjarbaru
No. RM : 306xxx Diagnosa Medis : ITP
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama :
Lemas

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :
Paten ≠ Paten
PRIMARY SURVEY

Obstruksi :
Kriteria Hasil :
 Lidah  Cairan
 Benda Asing
Suara Nafas : Kriteria hasil ( NOC ) :
Snoring Gurgling
Stridor Ronchi Indikator IR ER
Wheezing
Data Lain :

Keterangan :
1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3: Keluhan sedang

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Intervensi ( NIC ):

(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :
 Simetris  Asimetris
Pola Nafas:
Kriteria Hasil :
Takipnea Dyspnea
KusmaulOrtopnea
EupneaCheyne - Kriteria hasil ( NOC ) :
Stokes
Irama Nafas : Indikator IR ER
 Teratur ≠ Teratur
CupingHidung:
 Ada ≠ Ada
Retraksi otot dada : Keterangan :
 Ada ≠ada 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Sesak Nafas : 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada ≠ada 3: Keluhan sedang
DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
  RR : 24 x/mnt Intervensi ( NIC ):
Data Lain :
(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : Teraba≠Teraba Dx Keperawatan :
LemahKuat
Nadi : 97 x /mnt
Kriteria Hasil :
TD : 130/80 mmHg
CRT :< 2 detik> 2
detik Kriteria hasil ( NOC ) :
Pendarahan : Ya≠Ada
PerfusiPerifer : Indikator IR ER
HangatDingin
SianosisBasah
KeringPucat

Hasil pengkajian 30 menit Keterangan :

kemudian 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Nadi : Teraba≠Teraba 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
LemahKuat 3: Keluhan sedang

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Nadi : 98 x /mnt Intervensi ( NIC ):
TD : 110/70 mmHg
CRT :< 2 detik> 2 (TindakanPerawat )
detik ImplementasiKeperawatan :
Pendarahan : Ya≠Ada
PerfusiPerifer : Evaluasi
HangatDingin S:
SianosisBasah
KeringPucat O:

A:
Indikator IR ER

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : Dx Keperawatan :
 Alert  Verbal
 Pain Unrespon
Kriteria Hasil :
Kesadaran :
CM Apatis
 Somnolen Sopor Kriteria hasil ( NOC ) :
Soporo coma Coma Indikator IR ER
GCS:
 Eye 4
 Verbal 5
Motorik 6
Pupil : Keterangan :
IsokorUnisokor 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
 Pinpoint Medriasis 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
RefleksCahaya : 3: Keluhan sedang
DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
  Ada ≠ Ada Intervensi ( NIC ):
Data Lain :
(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER
Deformitas :

 Ya Tidak
Combustio:
 Ya Tidak
Contusio :
 Ya Tidak

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Commotio : Keterangan :
 Ya Tidak 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Abrasi : 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya Tidak 3: Keluhan sedang

Penetrasi : Intervensi ( NIC ):

 Ya Tidak
Laserasi : (TindakanPerawat )
 Ya Tidak ImplementasiKeperawatan :
Jejas :
 Ya Tidak Evaluasi
Edema : S:
 Ya Tidak
Hematom : O:
 YaTidak
Kompresi : A:
 YaTidak Indikator IR ER
Impresi :
 Ya Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar :
P:

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :
SECONDARY SURVEY

Klien mengatakan lemas Nyeri b/d agen biologis (menstruasi)

sejak 10 hari yang lalu,
klien memgalami Kriteria Hasil :
menstruasi sejak 8 Juli Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan nyeri
2019. Dalam sehari klien teratasi.
ganti pembalut -+ 4x. Klien
juga mengatakan pusimg,
dada terasa berdebar-debar
bila berjalan jauh.

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Kriteria hasil ( NOC ) :
Riwayat penyakit dahulu : Indikator IR ER
Klien pernah dirawat di
 Melaporkan adanya nyeri 3 4
rumah sakit bulan lalu dan
transfusi 2 kantong darah.  Pernyataan nyeri 3 4

 Posisi tubuh protektif 3 4

Karakteristik :  Keringat berlebih 4 5

P:

Q : nyeri seperti ditusuk- Keterangan :

tusuk 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan

2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan

R : nyeri tidak menyebar ke 3: Keluhan sedang

bagian tubuh lain

Intervensi ( NIC ):

S : skala nyeri 2 (numerik) Pain Management

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

T : nyeri hilang timbul <30 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor resikonya

menit - Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

Skala Nyeri : pengalaman nyeri pasien

- Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( non farmakologi,

AMPLE : farmakologi

Alergi : - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Medikasi : - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
P (Riwayat Pengobatan) : - Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
L (Makan/Minum - Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping)
Terakhir):

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 (TindakanPerawat )
Even/Peristiwa Penyebab: ImplementasiKeperawatan :
- Pain Management
- Analgesic Administration

Evaluasi
S:
Klien mengatakan kualitas nyeri berkurang
O:
- Skala nyeri 4
- Klien tampak tenang
- Posisi klien tampak lebih rileks
- N : 98 x/mnt
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22 x/mnt
- Temp : 36 oC
A:
Indikator IR ER

 Melaporkan adanya nyeri 4 4

 Pernyataan nyeri 4 4

 Posisi tubuh protektif 4 5

 Keringat berlebih 4 5

P:
 Pain management

Terapi Medis Indikasi Dosis/KGB Farmakodinamika

IVFD RL Ringer laktat Inf. 500 mL Ringer laktat
umumnya 20 tpm adalah cairan
digunakan isotonik yang
sebagai cairan mengandung air
hidrasi dan dan elektrolit,
elektrolit serta biasanya
sebagai agen digunakan untuk
alkalisator menggantikan

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 cairan
ekstraseluler yang
hilang. Ringer
laktat merupakan
larutan kristaloid
isotonik yang
terdiri dari
natrium laktat,
kalium klorida, dan
kalsium klorida.
Norestil Norestil 2x1 tab Norestil memiliki
digunakan untuk efek yang sama
mengobati dengan hormon
perdarahan progesteron. Obat
disfungsional, ini bekerja dengan
amenore primer mengubah tahap
dan sekunder, proliferatif
sindrom (pembelahan)
pramenstruasi, menjadi tahap
siklikal sekrisi
mastopathy, (pengeluaran).
pengaturan Interaksi obat
waktu dapat mengubah
menstruasi/haid, kinerja obat atau
dan meningkatkan
endometriosis risiko efek
yang disebabkan samping yang
oleh serius. Oleh
ketidakseimbang karena itu, yang
an hormonal perlu diingat ialah
untuk tidak
memulai,
menghentikan,
atau mengganti
dosis obat tanpa
persetujuan atau
anjuran dokter.

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :
Inspeksi :
Bentuk kepala simetris,
Kriteria Hasil :
penyebaran rambuut merata
dan tidak terjadi perubahan
warna, tidak terdapat luka Kriteria hasil ( NOC ) :
lesi.
Palpasi : Indikator IR ER
Tidak terdapat nyeri tekan
pada daerah kepala

Dada :
Inspeksi :
Perkembangan dada
simetris, bentuk dada
simetris, bersh dan tidak
terdapat jejas pada dada
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan,
taktil premitus normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Vesikuler
Keterangan :
1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3: Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :
Evaluasi
S:

O:
Abdomen :
Inspeksi : A:
Tidak terdapat asites Indikator IR ER
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada
perut
Perkusi :
terdapat bunyi ?
P:
Auskultasi :

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Pelvis :
Inspeksi :
Tidak terdapat trauma pada
daerah pelvis
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada
daerah pelvis

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi :
Kekuatan otot kedua tangan
baik, tidak ada kelainan
tulang dan sendi, tidak ada
memar pada tangan & kaki
kanan dan kiri. Terpasang
infus ditangan pasien RL
20 Tpm, klien dapat
bergerak bebas dan tidak
menggunakan alat bantu
gerak
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat bergerak dengan
bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat melawan tahanan
ringan
5 : dapat menahan tahanan
berat
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Punggung :
Inspeksi :
Tidak terdapat jejas
ataupun pada daerah
punggung
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
pada daerah punggung

Neurologis :
Tidak ada masalah pada
sistem persyarafan

PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL

(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Klien mengatakan sakitnya murni Saat sakit klien langsung dibawa ke
Kesehatan karna faktor ilmiah, bukan karena IGD RSUD Idaman Kota
guna-guna/santet Banjarbaru

2. Nutrisi–Metabolik Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan saat sakit sama

sehari dengan sayur dan lauk saja makannya seperti sebelum
pauk, porsi makan 1 piring penuh, sakit, tidak ada penurunan nafsu
Minum 6-8 gelas perhari makan.

3. Eliminasi BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari

BAK : 4x sehari BAK : 4x sehari

4. Aktivitas–Latihan Aktivitas : mandiri Aktivitas : mandiri

Latihan : pola gerak dapat Latihan : pola gerak dapat bergerak
bergerak dengan bebas dengan bebas

5. Istirahat –Tidur Klien mengatakan setiap hari tidur Klien mengatakan setiap hari tidur
dengan rentang 6-8 jam dengan rentang 6-8 jam

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

6. Kognitif–Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep
Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping– ToleransiStres
11. Nilai – Kepercayaan
DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Tidur siang sekitar 1-2 jam
Tidur malam pukul 22.00 dan
bangun pagi jam 05.00
Klien mengetahui tentang
penyakitnya karena pernah
berobat sebelumnya
Harga diri : tidak bermasalah
Body image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
Ibu klien mengatakan dapat
berkomunikasi dengan baik,
dengan keluarga maupun teman
nya
Anak Pertama (Anak Tunggal)
Klien mengatakan jika mengalami
masalah dia bercerita kepada
ibunya
Klien mengatakan menganut
agama islam dan melaksanakan
sholat 5 waktu
Tidur siang sekitar 1-2 jam
Tidur malam pukul 22.00 dan
bangun pagi jam 05.00
Klien mengetahui tentang
penyakitnya karena pernah berobat
sebelumnya, dan penyakit ini
kambuh lagi karena klien
menstruasi yang berlebihan
Harga diri : tidak bermasalah
Body image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
Klien dapat berkomunikasi dengan
baik
Klien mengatakan jika mengalami
masalah dia bercerita kepada
ibunya
Klien mengatakan menganut
agama islam dan melaksanakan
sholat 5 waktu
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI

 Lain-lain, ... ...

Interpretasi :

Hasil Laboratorium :
Rabu, 17 Juli 2019, jam 10.05

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Hb 6,1 gr/dl 12 - 18 gr/dl
2 Leukosit 2270 /m3 4000 - 10.000 /mm3
3 Trombosit 18.000 /m3 100.000 - 400.000
/mm3
4 Hematokrit 17,8 % 36-55 %
5 Basofil 0 0 -1 %
6 Eosinofil 1 1-4%
7 Staf/Batang 1 2-6%
8 Segmen 19 35 - 80 %
9 Limposit 74 15 - 50 %
10 Monosit 5 2 -8 %

Terapi Medis :
1. Pemasangan infus RL 20 tpm (jam 10.10)

2. Norestil 2x1 tab

Tgl Pengkajian : Rabu, 17 Juli 2019 Perawat Dokter

Jam : 12.15
Keterangan :
(…………….......) (..........................)

DoniWibowo, S.Kep.,Ners.,M.Kep