PENGKAJIAN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. ‘’N’’ / Tn. ‘’M’’
Umur : 32 tahun / 34 tahun
Alamat : Desa Roraya Kec. Tinanggea Kab. Konsel
Suku : Tolaki / Bali
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S2
Lama menikah : ± 2 tahun
Suami : Pertama
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta

Tanggal masuk : 25-07-2016

No. Medrec : 48 05 12
Tanggal pengkajian : 26-07-2016

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah bekas luka operasi
melahirkan.
2. Riwayat keluhan utama
a. Timbul sejak : Setelah operasi tanggal 26-07-2016 jam
00:40 WITA
b. Sifat keluhan : Sakit pada saat bergerak
c. Usaha untuk mengatasi : Berbaring dengan posisi terlentang
d. Keluhan yang menyertai : Tidak ada
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 14 tahun
 Siklus : 28-30 hari
Durasi : 5-7 hari
Banyaknya : 3 x / hari ganti pembalut
Disminorhea : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan
HPHT : 05-10-2015
TP : 12-07-2016
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Hami Tahu Usia Jenis Penolon Penyulit Bayi Nifas KB
l ke n Kehamila partus g kehamilan JK BB PB ASI Pen La Je
partus n dan yuli ma ni
persalinan t s
1. 2014 preterm - - - - - - - - - -
2. 2015 postterm SC Dokter - ♀ 30 49 - - - -
00 c
gr m
3, 2016 postterm SC Dokter - ♀ 37 48
50 c NIFAS
gr m SEKARANG

5. Riwayat persalinan sekarang

1) Ibu mengatakan ia dioperasi tanggal 26-07-2016 jam 23:40 WITA
2) Ibu mengatakan melahirkan anak kedua dan pernah keguguran.
3) Proses persalinan ditolong oleh dokter spesialis obgyn dan berlangsung
dengan operasi.
4) Bayi lahir jam 23:40 WITA dengan hasil
JK : Perempuan
PB : 28 cm
BB : 3750 gram
AS : 8/9
5) Luka bekas operasi ditutup kasa
6. Riwayat ginekologi
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat infertilitas, tumor, penyakit dan ada
riwayat operasi.
7. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti diabetes melitus, asma,
TBC, Hepatitis B dan penyakit lainnya.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar sehari-hari
a. Pola nutrisi
Selama hamil
1) Frekuensi makan : 3 - 4 kali / hari
2) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, tempe dan tahu
3) Frekuensi minum : 5 – 6 gelas / hari
4) Jenis minuman : Air putih dan susu
5) Pantangan makanan/minuman : Tidak ada
Selama Nifas
1) Frekuensi makan : 2 kali / hari
2) Jenis makanan : Bubur dan telur
3) Frekuensi minum : 6 – 7 gelas / hari (air putih)
b. Pola eliminasi
Selama hamil
1) Frekuensi BAK : 4 – 5 kali / hari
2) Warna / Bau : Kekuningan / khas amoniak
3) Masalah : Tidak ada
4) Frekuensi BAB : 1 - 2 kali / hari
5) Konsistensi : Lunak
6) Masalah : Tidak ada
Selama nifas
1) Frekuensi BAK : 400 cc / kateter
2) Warna / Bau : Kekuningan / khas amoniak
3) Frekuensi BAB : Ibu belum BAB
4) Konsistensi :-
5) Masalah : Tidak ada
 c. Pola istirahat
Selama hamil
1) Tidur siang : ± 2 jam (13:00 - 15:00 WITA)
2) Tidur malam : ± 8 jam (21:00 – 05:00 WITA)
3) Masalah : Tidak ada
Selama nifas
Ibu mengatakan istirahat / tidurnya terganggu karena perasaan nyeri
pada bekas luka operasi.
d. Kebersihan diri
Selama hamil
1) Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari
2) Ibu mengatakan keramas 3 kali seminggu
3) Ibu mengatakan menggosok gigi 2 kali sehari
4) Pakaian diganti setiap kali basah / kotor dan setelah mandi
Selama nifas
Kebersihan diri ibu dimandikan oleh bidan dengan waslap ditempat
tidur.

C. PENGETAHUAN IBU NIFAS

1. Ibu mengetahui setelah melahirkan harus beristirahat yang cukup, makan
makanan yang bergizi dan menghindari pekerjaan yang terlalu berat.
2. Ibu mengetahui pentingnya pemberian ASI Eksklusif bagi bayi
3. Ibu mengetahui pentingnya menjaga kebersihan diri setelah melahirkan

D. DATA PSIKOLOGIS
Ekspresi wajah baik, harapan ibu dan keluarga, ibu dan bayi tetap sehat.

E. DATA SOSIAL
Ibu merasa sangat bahagia atas kelahiran anak keduanya, suami dan keluarga
selalu memberikan dukungan pada ibu.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik, ibu tampak meringis bila bergerak
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 92 x / menit
S : 36,5 0C
P : 20 x / menit
2. Pemeriksaan khusus (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
a. Kepala
Rambut hitam, bersih, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada nyeri
tekan.
b. Wajah
Ekspresi wajah kadang-kadang meringis saat merasa nyeri, tidak pucat,
tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema.
c. Mata
Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.
d. Hidung
Tidak ada sekret, polip dan nyeri tekan
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada caries pada gigi dan tidak ada gigi yang
tanggal.
f. Telinga
Tidak ada sekret, tidak ada benjolan / nyeri tekan
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pelebaran vena
jugularis
h. Payudara
 Simetris kiri dan kanan, terjadi hyperpigmentasi pada areolla mammae,
puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran ASI
(-)/(-) dan tidak ada benjolan.
i. Abdomen
Tampak striae livide, linea nigra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, ada nyeri tekan, tonus otot perut
longgar, luka bekas operasi tertutup dengan kasa.
j. Genetalia luar
Tampak sedikit pengeluaran lochea rubra, berbau amis, tidak terlalu
menyengat, terpasang kateter dengan frekuensi ± 400 cc, warna urin
kuning, perdarahan 100 cc.
k. Anus
Tidak ada hemorois
l. Ekstremitas atas
Tidak ada oedema, warna kuku tidak pucat, telapak tangan tidak pucat,
tangan kanan terpasang infus RL/IV/28 tetes/menit.
m. Ekstremitas bawah
Tidak ada varises dan oedema.

G. DATA PENUNJANG
Tanggal 25-07-2016
Protein urin +

H. OBAT-OBATAN
1. Injeksi Ranitidine 1 amp 50 mg/2 ml/8 jam/IV
2. Injeksi Ketorolac 1 amp 30 mg/1 ml/8 jam/IV
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
PII AI, post SC hari 1 dengan preeklamsi dan serotinus
Masalah : - Nyeri luka bekas operasi
- BAB belum lancar, BAK belum lancar

1. PII AI
Dasar
DS : - Ibu mengatakan melahirkan anak kedua dan pernah keguguran
- Ibu mengatakan melahirkan bayinya melalui operasi pada tanggal 25
Juli 2016 jam 23:40 sampai 00:40 WITA
- Ibu mengatakan ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
- Ibu mengatakan ada riwayat operasi SC sebelumnya
- Ibu mengatakan proses persalinan ditolong oleh dokter spesialis obgyn
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah bekas luka operasi
DO : - Payudara simetris kiri dan kanan, terjadi hyperpigmentasi pada areolla
mammae, puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran ASI (-)/(-) dan tidak ada benjolan.
- Tampak striae livide, linea nigra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, ada nyeri tekan, tonus otot perut
longgar, luka bekas operasi tertutup dengan kasa.
- Tampak sedikitr pengeluaran lochea rubra, berbau amis, tidak terlalu
menyengat, terpasang kateter dengan frekuensi ± 400 cc, warna urin
kuning, perdarahan 100 cc.
Analisis dan interpretasi
- Linea nigra adakah garis kehitaman atau kecoklatan mulai dari pusat sampai
atas simpisis pubis (Achadiat, 2013).
- Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus
disamping itu serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik
akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti
pertumbuhan janin (Winkjosastro, 2011).
 - Tonus otot perut yang tidak tegang dikarenakan telah mengalami peregangan
pada kehamilan dan persalinan yang lalu (Achadiat, 2013)

2. Post SC hari 1
Dasar
DS : - Ibu mengatakan melahirkan bayinya melalui operasi pada tanggal 25
Juli 2016 jam 23:40 sampai 00:40 WITA
- Ibu mengatakan melahirkan anak kedua dan pernah keguguran
- Ibu mengatakan proses persalinan ditolong oleh dokter spesialis obgyn
- Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah luka operasi
- Ibu mengatakan sangat bahagia atas kehadiran anak keduanya
DO : - Pada pasien tercatat bayi lahir tanggal 25 Juli 2016 jam 23:40 WITA
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 92 x / menit
S : 36,5 0C
P : 20 x / menit
- Ekspresi wajah kadang-kadang meringis saat merasa nyeri, tidak pucat,
tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema
- Tampak tangan kanan terpasang infus RL/IV/18 tetes/menit
- Payudara simetris kiri dan kanan, terjadi hyperpigmentasi pada areolla
mammae, puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran ASI (-)/(-) dan tidak ada benjolan.
- Tampak striae livide, linea nigra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, ada nyeri tekan, tonus otot perut
longgar, luka bekas operasi tertutup dengan kasa.
- Tampak sedikitr pengeluaran lochea rubra, berbau amis, tidak terlalu
menyengat, terpasang kateter dengan frekuensi ± 400 cc, warna urin
kuning, perdarahan 100 cc
 Analisis dan interpretasi
Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka operasi yang tertutup kain kasa steril
serta luka jahitan tampak masih basah dan adanya data pendukung yang
menjelaskan bahwa telah dioperasi, disamping itu diperkuat dengan adanya
penjelasan dari pasien. Lochea rubra yaitu darah segar dari sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, serviks kaseosa, lanugo dan mekonium selama 2 hari
pasca persalinan (Achadiat, 2013).

3. Preeklamsi ringan
Dasar
DS : - Ibu mengatakan pusing
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian atas
- Ibu mengatakan ada riwayat operasi pada persalinan sebelumnya karena
tekanan darah meningkat
DO : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 92 x / menit
S : 36,5 0C
P : 20 x / menit
- Ibu tampak kesakitan dan cemas
- Protein urin +
Analisis dan interpretasi
Preeklamsi ringan dapat dinyatakan apabila terdapat 2 atau lebih tanda dari
preeklamsi yaitu hipertensi, dengan sistol 140 mmHg sampai 160 mmHg dan
diastol 90 mmHg sampai 110 mmHg, oedema dan protein urin (Achadiat, 2013).

4. Serotinus
Dasar
DS : - Ibu mengatakan HPHT 05-10-2015
 DO : - Tanggal masuk 25-07-2016
- TP : 12-07-2016
- TFU 2 jari bawah px
- Umur kehamilan 42 minggu
Analisis dan interpretasi
Persalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu dan
pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2012).

5. Nyeri luka bekas operasi SC

Dasar
DS : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah luka operasi setelah operasi
- Ibu mengatakan sakit pada saat bergerak
- Ibu mengatakan usaha untuk mengatasi berbaring dengan posisi
terlentang
- Ibu mengatakan istirahatnya terganggu karena nyeri pada luka bekas
operasi
DO : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 92 x / menit
S : 36,5 0C
P : 20 x / menit
- Ekspresi wajah kadang-kadang meringis saat merasa nyeri, tidak pucat,
tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema.
- Tampak striae livide, linea nigra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, ada nyeri tekan, tonus otot perut
longgar, luka bekas operasi tertutup dengan kasa.
Analisis dan interpretasi
 Nyeri disebabkan oleh terputusnya kontinuitas jaringan sehingga tubuh
mengeluarkan zat kimia yang merangsang aktifitas reseptor nyeri yang
persepsikan sebagai rasa sakit nyeri oleh ibu (Wahyu, 2014).

6. BAB belum lancar dan BAK belum lancar

Dasar
DS : - Ibu mengatakan belum bisa buang air kecil karena masih menggunakan
kateter
- Ibu mengatakan belum bisa BAB karena nafsu makan yang masih
kurang dan belum mengomsumsi makanan yang berserat.
DO : - Tampak terpasang kateter dengan volume urin ± 400 cc dan urin
berwarna kuning dengan bau khas amoniak.
Analisis dan interpretasi
Pemasangan kateter yang terlalu sering dan lama akan meningkatkan resiko
infeksi saluran kemih (ISK), kurang makan makanan yang berserat dapat
menyebabkan BAB menjadi keras dan mengalami konstipasi (Wahyu, 2014).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

1. Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi
Dasar
DS : - Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi
DO : - Tampak pengeluaran berupa cairan plasma pada luka operasi
Analisis dan interpretasi
Infeksi luka pada umumnya ditandai dengan tanda-tanda klasik meliputi
kemerahan (rubor), nyeri (dolor), pembengkakan (tumor), peningkatan suhu
(kalor) pada jaringan luka dan demam, pada akhirnya luka akan terisi oleh
jaringan nekrotik, neutrofik, bakteri dan cairan plasma yang bersama-sama akan
membentuk nanah (Wayan, 2014).
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolabirasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi dalam hal
pemberian obat-obatan.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tanggal 26 / 07 / 2016
A. Tujuan
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Rasa nyeri bekas operasi dapat berkurang
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
B. Kriteria Keberhasilan
1. a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : Sistole : 100-140, diastole : 60-90 mmHg
N : 60-100 x / menit
S : 36,5 0C – 37,5 0C
P : 16 x / menit – 20 x / menit
d. Pengeluaran ASI : 1-3 hari
e. Frekuensi makan : 2-3 x / hari
f. TFU : TFU setiap hari bisa turun sampai 1 jari
g. Lochea : hari 1-2 pengeluaran lochea rubra, hari 3-7 pengeluaran lochea
sanguinolenta, hari 7-14 pengeluaran lochea serosa, 14-40 pengeluaran
lochea alba.
h. Perdarahan normal < 500 ml
i. BAK : 2-3 kali BAB : 1 kali
2. Dengan pemberian obat-obatan, nyeri bekas operasi dapat teratasi
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi sekitar luka operasi seperti merah, panas,
bengkak.
C. Rencana Asuhan
Tanggal 26 / 07 / 2016
1. Jelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Rasional :
Agar melahirkan kenyamanan dan kepuasan bagi kedua belah pihak
sehingga memperlancar tindakan (Winkjosastro, 2011).
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional :
Pemantauan KU dan TTV bertujuan untuk memperoleh data dasar,
memantau perkembangan pasien sebagai indikator adanya gangguan sistem
tubuh (Rendy, 2012).
3. Observasi TFU dan kontraksi uterus
Rasional :
TFU yang tidak mengalami penurunan merupakan tanda bahaya kontraksi
uterus baik menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang ada berada di
antara anyaman otot uterus terjepit, proses ini akan menghentikan
perdarahan (Winkjosastro, 2011).
4. Observasi perdarahan
Rasional :
Perdarahan pasca persalinan adalah komplikasi yang terjadi pada tenggang
waktu di antara persalinan dan pasca persalinan (Winkjosastro, 2011)
5. Observasi luka operasi
Rasional :
Mengobservasi luka operasi untuk mengetahui keadaan luka jika terjadi
infeksi yaitu proses infasi oleh mikroorganisme dan berpoliferasi pada luka
(Potter, 2015).
6. Observasi intake dan output
Rasional :
Untuk mengetahui tingkat dehidrasi pasien, memudahkan kontrol terhadap
keseimbangan cairan elektrolit dan memberikan data untuk menunjukkan
efek deuretik atau terapan dehidrasi (Wahyudi, 2013).
7. Jelaskan pada ibu penyebab rasa nyeri
Rasional :
 Agar ibu dapat mengurangi kecemasan dan mengurangi rasa nyeri yang
dialami oleh ibu (Winkjosastro, 2011).
8. Jelaskan dan bantu ibu mobilisasi secara bertahap
Rasional :
Mobilisasi akan memperlancar sirkulasi darah sehingga daat mempercepat
proses involusi uteri dan proses penyembuhan luka operasi
9. Beritahu ibu luka operasi tidak boleh basah
Rasional :
Luka operasi tidak boleh basah karena daerah lembab / basah merupakan
media yang baik untuk masuknya bakteri atau kuman kedalam luka operasi
sehingga dapat menyebabkan infeksi (Wahyudi, 2013).
10. Beri terapi sesuai advis dokter
Rasional :
Terapi sesuai advis dokter diprogramkan untuk mengatasi masalah
kesehatan klien untuk tujuan terapeutik/menyembuhkan (Cheni, 2016).
11. Berikan HE tentang mobilisasi, nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang benar dan KB.
Rasional :
Agar ibu dapat mengetahui tentang pentingnya mobilisasi, nutrisi, personal
hygiene, ASI eksklusif, perawatan bayi, cara menyusui yang benar dan KB.
12. Lakukan pendokumentasian
Rasional :
Sebagai bukti pertanggung jawaban atas tindakan yang telah dilakukan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26-07-2016
1. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
3. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
4. Mengobservasi perdarahan
5. Mengobservasi luka operasi
6. Mengobservasi intake dan output
7. Menjelaskan pada ibu penyebab rasa nyeri
8. Menjelaskan dan membantu ibu mobilisasi secara bertahap
9. Memberitahu ibu luka operasi tidak boleh basah
10. Memberi terapi sesuai advis dokter
11. Memberikan HE tentang mobilisasi, nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang benar dan KB.
12. Melakukan pendokumentasian

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26-07-2016
1. Ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. Keadaan umum ibu baik
3. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
4. Tidak terjadi perdarahan
5. Luka operasi masih basah
6. Kebutuhan cairan terpenuhi
7. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
8. Ibu bersedia melakukan mobilisasi secara bertahap
9. Ibu mengerti luka operasi tidak boleh basah
10. Telah dilakukan terapi sesuai advis dokter
11. Ibu mengerti tentang mobilisasi, nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang benar dan KB.
12. Telah dilakukan pendokumentasian.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE
PADA NY “N” UMUR 32 TAHUN P2 A1 POST OPERASI HARI - 1
DENGAN PREEKLAMSI DAN SEROTINUS
DIRUANG DELIMA RSU BAHTERAMAS
TANGGAL 26 JULI 2016

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. ‘’N’’ / Tn. ‘’M’’
Umur : 32 tahun / 34 tahun
Alamat : Desa Roraya Kec. Tinanggea Kab. Konsel
Suku : Tolaki / Bali
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S2
Lama menikah : ± 2 tahun
Suami : Pertama
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta

Tanggal masuk : 25-07-2016

No. Medrec : 48 05 12
Tanggal pengkajian : 26-07-2016

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 25-07-2016 pukul 23:40 WITA
2. Ibu mengatakan melahirkan anak kedua dan pernah keguguran
3. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah luka operasi
4. Suami dan keluarga sangat bahagia atas kelahiran bayinya
5. Ibu mengatakan BAK dan BAB belum lancar
6. Ibu mengatakan istirahat tidurnya terganggu karena perasaan nyeri pada luka
operasi
7. Ibu mengatakan setelah operasi kebersihan dirinya dimandikan oleh bidan.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 160/100 mmHg
N : 92 x/ menit
S : 36,50 C
P : 20 x / menit
4. Tonus otot perut longgar
5. TFU 2 jari di bawah pusat
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
7. Tampak striae livide dan linea nigra dan luka operasi masih basah
8. Tampak terpasang cairan infus RL 28 tetes/menit
9. Tampak terpasang kateter dengan volume urin ± 400 cc dan warna kuning
10. Tampak sedikit pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir
11. Tidak ada hemoroid pada anus
12. Pemeriksaan fisik normal

ASSESMENT (A)
PII AI, post SC hari 1 dengan nyeri luka bekas operasi

PELAKSANAAN (P)
Tanggal 26-07-2016
1. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
3. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
4. Mengobservasi perdarahan
5. Mengobservasi luka operasi
6. Mengobservasi intake dan output
7. Menjelaskan pada ibu penyebab rasa nyeri
8. Menjelaskan dan membantu ibu mobilisasi secara bertahap
9. Memberitahu ibu luka operasi tidak boleh basah
10. Memberi terapi sesuai advis dokter
11. Memberikan HE tentang mobilisasi, nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang benar dan KB.
12. Melakukan pendokumentasian
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI

27/7/2016 S : - Ibu mengatakan masih nyeri pada - Ibu mengetahui tindakan
Jam 10 : 15 luka bekas operasi yang akan dilakukan
- Ibu mengatakan masih merasa sedikit - Keadaan umum ibu baik
- lemas - Tanda-tanda vital
- O : - Keadaan umum ibu baik TD : 130/90 mmHg
- - Kesadaran composmentis - N : 80 x / menit
- - Tanda-tanda vital - S : 36,5 0C
- TD : 130/90 mmHg - P : 20 x / menit
- N : 80 x / menit - TFU 2 jari bawah pusat
- S : 36,5 0C - Kontraksi uterus baik
- P : 20 x / menit - Tidak terjadi perdarahan
- - ASI (+)/(+) - Luka operasi masih basah
- - TFU 2 jari bawah pusat - BAK : Ibu sudah bisa BAK
- - Kontraksi uterus baik sendiri karena kateter telah
- - Kateter (-) dilepas BAB : 1 x / hari
- - Cairan infus RL (-) - Rasa nyeri yang dirasakan
- - Tampak pengeluaran lochea rubra berkurang
dari jalan lahir - Ibu sudah bisa miring kiri
- A : PII AI, Post operasi hari ke II dengan kanan
- preeklamsi dan serotinus. - Luka operasi masih basah
- P: - Ibu mengomsumsi obat
- Menjelaskan pada ibu tindakan yang yang diberikan dengan
akan dilakukan dosis teratur
- Mengobservasi KU dan TTV 1. Asam mefenamat
- Mengobservasi TFU dan kontraksi 3 x 1 500 mg
uterus 2. Emibion
- Mengobservasi perdarahan 2 x 1 kapsul
- Mengobservasi luka operasi
 - Mengobservasi intake dan output
- Menjelaskan pada ibu penyebab rasa
nyeri
- Menjelaskan dan membantu ibu
mobilisasi secara bertahap
- Memberitahu ibu luka operasi tidak
boleh basah
- Menganjurkan ibu untuk mengomsumsi
obat yang diberikan dengan dosis
teratur
- Memberikan HE tentang mobilisasi,
nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang
benar dan KB
- Melakukan pendokumentasian

28/07/2016 S : - Ibu mengatakan nyeri luka operasi - Keadaan umum ibu baik
Jam 08 : 30 berkurang - Kesadaran composmentis
O :- Keadaan umum ibu baik - Tanda- tanda vital
- Kesadaran composmentis TD : 130/90 mmHg
- Tanda-tanda vital N : 80 x / menit
- TD : 130/90 mmHg S : 36,5 0C
- N : 80 x / menit P : 18 x / menit
- S : 36,5 0C - TFU 3 jari bawah pusat
- P : 18 x / menit - Kontraksi uterus baik
- ASI (+)/(+) - Tidak terjadi perdarahan
- Kontraksi uterus baik - BAK dan BAB lancar
- TFU 3 jari bawah pusat - Nyeri pada luka operasi
A : PII AI, post operasi SC hari ke III berkurang
dengan preeklamsi dan serotinus - Telah dilakukan perawatan
P: luka pasien
- Menjelaskan pada ibu tindakan yang - Luka operasi tidak basah
akan dilakukan - Ibu pulang ditemani suami
- Mengobservasi KU dan TTV dan keluarga
- Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus - Obat-obatan
- Mengobservasi perdarahan / lochea 1. Asam mefenamat
- Mengobservasi intake dan output 3 x 1 500 mg
- Menjelaskan penyebab rasa nyeri 2. Emibion
- Membantu bidan untuk merawat luka 2 x 1 kapsul
pasien
- Memberikan HE tentang mobilisasi,
nutrisi, personal hygiene, ASI eksklusif,
perawatan bayi, cara menyusui yang
benar dan KB.
- Menganjurkan ibu luka operasi tidak
boleh basah
- Menyiapakan pasien untuk pulang
- Menganjurkan ibu untuk minum obat
secara teratur sampai habis
- Menganjurkan ibu untuk kontrol 3 hari
kemudian
- Melakukan pendokumentasian