Intan Ayu Salsabila Putri

Clerk RSI Aisyiyah / A4

POMR
Nama : Ny. Saini binti Buang
Umur : 83 tahun
Alamat : Jl. Bandulan Baru RT 10 RW 5
Summary of Data Initial Planning
Clue and Cue Problem List
Base Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. S, 83 thn, wanita 83 tahun 1. Dispepsia 1.1.Gastritis Endoskopi MRS TTV Mengurangi
BB 50 kg, TB 150 cm Nausea Erosiva IVFD NaCl Keluhan pasien makan-makanan
 Anamnesis Vomiting  1.2.Peptic 0,9% 20 tpm (mual, muntah) yang
KU : Muntah 5x/hari Ulcer Ondansetron iv Komplikasi mengandung
RPS Disfagia (+) Disease 3x8 mg asam tinggi
Mual – muntah sejak Letargi (+) 1.3.GERD Ranitidine iv (telur, daging,
1 minggu yang lalu Nyeri tekan 50 mg bolus teh, makanan
Nafsu makan epigastrik (+) lambat pedas)
menurun karena nyeri Antasida syrup Menjelaskan
telan sejak 5 hari 3x1 ctt (5ml) terapi apa yang
yang lalu akan diberikan
Frekuensi muntah ± kepada px
5x/hari terutama saat Memberitahukan
makan dan minum kondisi px
Lemas badan (+) kepada keluarga
RPD Menjelaskan
DM (-), HT (-) prognosis
RPK (-) penyakit px
RPSos (-) termasuk baik
 Pemeriksaan fisik
ICDA -/-/-/-
TD 110/70 mmHg
N 84x/menit
Temp 37°C
RR 18x/menit
K/L dbN
 Intan Ayu Salsabila Putri
Clerk RSI Aisyiyah / A4
Thorax Wh -/-, Rh-/-,
Ves +/+
Jantung S1/S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen NT
epigastrik (+), soefl,
datar, bising usus
normal
Eks dbN
 Hasil Lab
Hb 14,0 g/dL
Leukosit 10.170/uL
Trombosit
381.000/uL
Hct 29,6%
Eritrosit 3,55
Ur 39,0 mg/dl
Cr 1,03 mg/dl