Logo

AKADEMI KEPERAWATAN ………..

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN................. DENGAN..............

di.................................

Perawatan Sebelumnya :.......................................

Dirawat mulai :.....................................................

Akhir dirawat:.......................................................
Lama perawatan :..................................................

OLEH
NAMA :.........................................................
NIM :.............................................................

AKADEMI KEPERAWATAN…..
2019
 Asuhan Keperawatan Pada.........................................dengan...................................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien :
Usia :
No Reg :
Tanggal Pengkajian :

II. ALASAN MASUK RS

III. KELUHAN UTAMA
IV. FAKTOR PREDISPOSISI (Biologis, Psikologis dan Sosialkultural)
A. Biologis
1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya (jika iya sejak kapan, jelaskan)
2. Pengobatan sebelumnya (berhasil, kurang berhasil atau tidak) kenapa? dijelaskan
3. Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Siapa? Bagaimana kondisinya
sekarang?
4. Pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga,
tindakan kriminal (jika iya kapan, jelaskan)
5. Penggunaan NAPZA, merokok, minum kopi
6. Riwayat bunuh diri
7. Penyakit fisik yang dialami atau keluhan fisik yang dialami (TTV)
8. Riwayat ansietas

B. Psikologis
1. Kepribadian (terbuka/tertutup)
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
3. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas diri
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri

C. Sosialkultural
Hubungan social
1. Usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaaan (menyukai atau tidak)
2. Orang yang berarti
3. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Spiritual
5. Nilai dan keyakinan
6. Kegiatan ibadah

V. FAKTOR PRESIPITASI (Biologis, Psikologis dan Sosialkultural)

VI. GENOGRAM
VII. PENILAIAN STRESSOR
a. Respon Kognitif
Apa yang dipikirkan klien terkait masalah yang dialami
b. Respon Afektif
Apa yang dirasakan klien terkait masalah yang dialami
c. Respon fisiologis
Apa yang dirasakan klien terkait masalah yang dialami (secara fisik)
d. Respon Perilaku
Apa yang dilakukan klien terkait masalah yang dialami
e. Respon sosial
Apa yang dilakukan klien terkait lingkungan disekitarnya
VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ___________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

X. SUMBER KOPING
a. Kemampuan Klien
b. Kemampuan Keluarga
c. Kemampuan Masyarakat/kelompok
d. Kemampuan Perawatan
e. Keyakinan Klien

XI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Jelaskan : ______________________________________________________________
 XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Terapi Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
XIII. ANALISA DATA
XIV. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
XVI. IMPLEMENTASI
XVII. EVALUASI

Bogor, ............................

Mahasiswa,

(………........…………......)
 DRAFT PETUNJUK PENGISIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH :
SRI NYUMIRAH, S.Kep.,Ns, M.Kep.,Sp.Kep.J

AKADDEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

2017
Model Stress Adaptasi Stuart adalah model yang mengintegrasikan aspek biologis,psikologis, sosial
budaya, lingkungan dan aspek legal-etis dari pelayanan kepada klien ke dalam satu kerangka kerja
untuk praktik. Model ini dibuat oleh Stuart sebagai suatu sintesis dari ilmu pengetahuan yang
berbeda beda dari perspektif keperawatan jiwa, dan yang tidak kalah pentingnya adalah sebagai
aplikasi pengetahuan ke dalam tataran pelayanan (Stuart, 2009). Model Stres Adaptasi Stuart
tentang pelayanan keperawatan jiwa memandang perilaku manusia dari perspektif holistik yang
mengintegrasikan aspek biologis, psikologis dan sosial budaya dari pelayanan. Praktik keperawatan
yang holistik mengkaji semua aspek dari individu dan lingkungannya. Komponen biopsikososial
dari Model Stres Adaptasi Stuart dapat dilihat pada skema berikut ini.

Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

1.1. Halaman depan

a. Pada bagian halaman depan (judul), cantumkan nama klien dengan inisial dan
diagnosa keperawatan utama yang dialami klien.
b. Cantumkan nomor rekam medik klien setelah diagnosa keperawatan klien.
c. Cantumkan di mana klien mendapatkan perawatan.
Contoh: Ruang NakulaRSJ Semarang
d.Gambarkan dengan detail perawatan klien sebelumnya. Rincikan setiap perawatanyang pernah
didapatkan klien dari mahasiswa. Rincian tersebut terdiri darimulai perawatan, akhirperawatan
dan berapa kali perawatan.
Contoh : (1 Agustus s/d 6 Agustus : 7x visit)
e. Cantumkan dengan jelas tanggal berapa anda mulai merawat klien dan pada akhir
praktik cantumkan pula tanggal berapa anda terakhir merawat klien. Kemudian
disimpulkan lama perawatan berdasarkan tanggal akhir dan tanggal awal
perawatan.
f. Tuliskan nama dan NPM mahasiswa yang akan merawat klien dengan jelas
g. Pada lembar berikutnya dari format pengkajian cantumkan inisial dan diagnosa
utama klien yang dirawat
h. Tuliskan dengan jelas inisial klien, usia klien, nomor rekam medik klien, tanggalklien mulai
dikaji dan alamat/ruangan klien saat ini.
i. Untuk klien yang dirawat di rumah sakit, cantumkan perawatan di ruangan
sebelumnya dengan jelas.
Contoh : Ruang Kresna : 1 Agustus 2013 – 5 Agustus 2013
Ruang Gatotkaca : 5 Agustus 2013 – 20 Agustus 2013, dst.
j. Untuk klien yang dirawat di RS jelaskan kondisi klien saat dibawa ke rumah sakitdan ringkasan
kondisi klien setiap pindah ruangan. Ringkasan ini terdiri daridiagnosa keperawatan yang
ditemukan pada klien dan kemampuan yang telahdimiliki klien.
k. Pada kolom keluhan utama jelaskan apa yang dirasakan klien saat anda mengkaji.
1.2. Predisposisi
a. Biologis: Kapan mulai sakit? ( jelaskan bukan dan tahun dan pengobatan sblm di RS), Jika
klien lama bagaimana pengobatan sebelumnya jika di bawa ke RS, riwayat keluarga?, riwayat
trauma (kepala, fisik maupun seksual), riwayat NAPZA/alkohol, Riwayat bunuh diri, Riwayat
kehamilan misal ada depresi pada ibu atau tingkat kecemasan tinggi-panik, Riwayat penyakit
fisik
Contoh: Tahun 1990 klien pernah mengalami trauma kepala. Tahun 1999 padasaat klien SMU
klien menggunakan NAPZA. Tahun 2006 klien mulai
menunjukkan gejala gangguan jiwa dan dibawa berobat ke puskesmas oleh
keluarga. Klien tidak rutin berobat. Tahun 2008 klien dibawa ke RSJ karena
mengamuk dan mengganggu lingkungan, dst.
b. Psikologis : Kepribadiaan, pengalaman yang tidak menyenangkan, konsep diri
c. Sosialkultural : tulis umur, jenis kelamin, jenjang pedidikan klien terakhir bagaimana perasaan
klien dengan status pendidikan dan pekerjaannya (senang, tertekan, tak menyukai dll).
Pekerjaan :jenis pekerjaan sedang dijalani saat ini, bagaimana perasaan klien terhadap situasi
tempat kerjasosial ekonomi. Hubungan sosial: siapakah orang yang paling berarti dalam
kehidupan klien (tempat mengadu, bicara dan minta bantuan). Kelompok yang diikuti klien
dalam masyarakat, sejauh mana klien terlibat dalam kelompok masyarakat dan hambatan dalan
berhubungan sosial. Keyakinan : Nilai dan keyakinan yang dianut oleh klien.Kegiatan ibadah
secara individu / kelompok. Pandangan spiritual terhadap gangguan jiwa. Pandangan /
penilaian masyarakat setempat terhadap gangguan jiwa

1.3. Presipitasi
Faktor presipitasi terdiri dari nature, origin, number dan timing.
1. Nature: merupakan hal yang menjadi presipitasi munculnya kembali tanda dan
gejala pada klien gangguan. Berupa kejadian yang paling dekat denganmunculnya tanda dan
gejala.
2. Origin: merupakan asal presipitasi. Internal atau eksternal.
3. Number dan timing: kaji sejak kapan stressor muncul dan sudah berapa kali stressor yang sama
dialami oleh klien. Stressor disimpulkan pada setiap aspek biologis, psikologis dan sosiokultural.
Faktor predisposisi dan presipitasi adalah hal yang berkesinambungan yang dapat menjadi
stressor bagi klien.

1.4. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dengan keluarga. Jelaskan mengenai genogram, lengkapi informasi yang tidak tergambar
dalam genogram seperti masalah hubungan dengan anggota keluarga lain, dan sebagainya. Jelaskan
masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilankeputusan dan pola asuh.

1.5. Penilaian terhadap stressor

1. Pada kolom stressor tuliskan stressor yang sudah disimpulkan pada format
sebelumnya mengenai predisposisi dan presipitasi.
2. Lalu pada setiap stressor kaji respon klien yang muncul karena stressor
tersebut, yaitu respon kognitif, afektif, fisiologis, perilaku dan sosial.
4. Pada kolom berikutnya adalah penulisan hasil sintesa dari penilaian stressor
secara kognitif, afektif, fisiologis, perilaku dan sosial. Hasil sintesa ini berupa

1.6. Pohon Diagnosis dan Diagnosis keperawatan.

Pohon diagnosis
Buatlah pohon diagnosis dari diagnosis keperawatan yang ditemukan pada format
sebelumnya. Tanda panah pada pohon diagnosis menunjukkan hubungan sebab akibat terjadinya
masalah dan menunjukkan bahwa diagnosis tersebut
menyebabkan terjadinya diagnosis keperawatan yang lain.

1.7. Sumber koping

1. Pada kemampuan klien: kaji kemampuan yang telah dimiliki klien
2. Kemampuan keluarga, masyarakat/kelompok :menjelaskan dukungan sosial yang dimiliki
klien.Terdiri dari siapa saja keluargaklien, apa kemampuan keluarga, siapa sajasumber dukungan
sosial lain untuk klien dan kemampuannya masing-masing.Dukungan sosial ini dapat berupa
dukungan peer, kelompok sosial/ supportifgroup atau kader kesehatan jiwa.
3. Sumber koping lain sepertipenghasilan klien, penghasilan keluarga, sumber pembiayaan klien,
benda ataualat yang mendukung koping klien terhadap masalah kesehatannya dansumber
pelayanan kesehatan terdekat.
6. Pada kolom belief, tuliskan hasil pengkajian mengenai keyakinan klien atau
keluarga yang berhubungan dengan kondisi kesehatan klien.Langkah selanjutnya adalah
menentukan terapi keperawatan yang tepat untukklien berdasarkan diagnosa dan sumber koping
yang tersedia. Terapi keperawatan ini berupa terapi generalis dan spesialis, meliputi terapi
individu, kelompok dan keluarga. Terapi keperawatan yang ditentukan kemudian dicantumkan
pada kolom ‘terapi’ dengan rinci terdiri dari terapi generalis dan terapi spesialis, serta mencakup
terapi individu, kelompok dan keluarga sesuai ada indikasi.

1.8. Mekanisme koping

Pada kolom mekanisme koping, cantumkan hasil pengkajian mengenai apa yangdilakukan klien
jika menghadapi masalah. Mekanisme koping tersebut kemudian dianalisa menjadi mekanisme
koping konstruktif atau destruktif.

1.9. Status mental

1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: Pakaian dalam dipakai di luar
baju
c. Cara berpakaian tidak sesuai dengan biasanya jika pengguanaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis, dan atau lambat
b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya cantumkan pembicaraan inkoheren
3. Aktitivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
c. Tik = Gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat
dikontrol klien.
e. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
dan merentangkan jari – jari
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang
kali, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
5. Afek
Data ini didapatkan melalui observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Depensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga = menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, durasi, jenis dan respon gejala pada saat klien berhalusinasi.
8. Proses pikir/arus fikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara:
a. Sirkumtansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi masih sampai pada
tujuan pembicaraan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada
tujuan
c. Kehilangan = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
e. Bloking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali

9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia = Ketakutan yang phatologis / tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisai = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang
atau lingkungan
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan halhal
yang mustahil.
g. Waham
Waham Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham yang bizar:
Waham Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyatan
Waham Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan luar.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang)
diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari suatu objek ke
objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda – benda nyata.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara:
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyedari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya; menyalahkan orang lain / lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini.

1.10. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
 d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

Diagnosa dan terapi medis

Pada diagnosa medis dan terapi medis cantumkan diagnosa medis yang
ditetapkan oleh dokter dan resep yang diberikan dokter, terdiri dari nama obat,
dosis, dan rute pemberian obat.
Rencana Tindakan Keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien.

Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

1. Cantumkan hari, tanggal dan jam saat interaksi dilakukan. Cantumkan dengan
jelas inisial klien dan ruangan atau alamat tempat klien diberikan asuhan keperawatan
2. Pada kolom implementasi kelompokkan semua data hasil pengkajiansebanyak-banyaknya (sesuai
standar assessment) untuk setiap diagnosa keperawatan. Pengelompokkan data terdiri dari data
kognitif, afektif,fisiologis, perilaku dan sosial, dan dilanjutkan dengan kemampuan yang telah
dimiliki klien terkait diagnosa tersebut. Data dapat bertambah atau berkurang selama dilakukan
perawatan dan perlu dicantumkan penambahan dan pengurangan tersebut sebagai evaluasi
keberhasilan terapi untuk mengatasi tanda dan gejala gangguan jiwa pada klien. Diharapkan selama
perawatan tanda dan gejala semakin berkurang, sedangkan kemampuan semakin bertambah.
Contoh: berpikir dirinya melihat hantu, ketakutan, sulit tidur, mondar-mandir, tidak mau berbicara
dengan orang lain, mampu menghardik. Demikian seterusnya untuk setiap diagnosa.
3. Tuliskan dengan jelas seluruh diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien, tuliskan terapi
yang akan diberikan pada saat pertemuan tersebut dan diberikan penjelasan mengenai isi terapi
tersebut dan tuliskan rencana tindak lanjut yang akan diberikan sesuai dengan hasil yang telah
dicapai setelah interaksi. Contoh: dx/ Halusinasi, HDR, DPD, koping keluarga inefektif
Th/ - Melatih klien cara mengatasi halusinasi dengan
berbincang-bincang
- Melatih klien cara berpikir positif
- Melatih klien cara mandi dengan benar
- dst.
RTL: - Latih cara mengatasi halusinasi dengan
beraktivitas
- Latih klien cara berpikir positif untuk pikiran
negatif ke-2: merasa tidak bisa apa-apa
- Ulangi melatih klien cara mandi dengan benar
- dst.
4. Pada kolom evaluasi catat data subjektif klien selama interaksi berupa kalimat
langsung dari klien (pada point S).
5. Pada point O adalah data objektif, berisi data mengenai kemampuan terkait
terapi yang mampu dilakukan klien selama terapi berlangsung. Contoh: klien
mampu melakukan cara berbincang-bincang, klien mampu melawan pikiran
negatif, dst.
6. Pada point A adalah analisa berhubungan dengan diagnosa. Lakukan analisa
apakah diagnosa yang dimiliki klien berkurang, masih tetap atau bertambah.
7. Pada point ‘planning’ cantumkan rencana tindak lanjut dari perawat untuk
klien. Hal ini berupa resep keperawatan dan akan dievaluasi oleh perawat pada
pertemuan berikutnya. Contoh: -Latihan berbincang-bincang minimal 3x/hari,
Latihan berpikir positif minimal 2x/hari (pagi-malam).
8. Sebagai aspek legal cantumkan tanda tangan dan nama jelas perawat yang
melakukan intervensi.
ANALISA DATA
Inisial Nama: ____________ Ruangan: _____________ No. RM:
_____________
TANGGAL/ JAM DATA FOKUS MASALAH
KEPERAWATAN
POHON MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. dst
A. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN: ____________ RUANGAN: ___________________ NO. RM : _____________________

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN: ____________ RUANGAN: ____________ NO. RM :

__________

HARI NO. IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI PARAF/

TANGG DX KEPERAWATAN NAMA
AL KEP JELAS