Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190209010819P000027

190209010819P000027
FKTP : KULISUSU(19020901)

Kabupaten / Kota :
KAB. BUTON UTARA(0466)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD KAB. BUTON UTARA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMIRUDDIN Umur : 40 Tahun : 12-Feb-1979

No. Kartu BPJS : 0002776968156 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Acute appendicitis (K35)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Aug-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr. Alsyahrin Manggala Putra Sarif
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMIRUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)