KASUS

Pada tanggal 25 April 2017, pukul 11.30 WIB Ny.S dating dari UGD RSUD

SAWERIGADING ke ruang perawatan anggrek 1 dengan keluhan diare. Klien

berumur 50 tahun dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir

dengan frekuensi 6-7 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan

klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan

sebelumnya makan makanan pedas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan

Tanda-tanda vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 38 º C

Keadaan umum : Lemah Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastic
A. Pengkajian Data Keperawatan :

No. Register : 2017

Ruang : anggrek 1

Tgl/ jam MRS : 25 April 2017, jam 11.30 WIB

Tgl pengkajian : 25 April 2017

Diagnosa medis : Diare

a) Identitas

1. Biodata Klien :

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : PegadunganRT 01/05

 2. Penanggung Jawab :

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hub. Dgn klien : Anak klien

Alamat : Gadung 1

b) Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien menyatakan diare 2 hari

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 25 April

2017. Klien BAB encer,dengan frekuensi 6-7x setiap harinya ( ±

300cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya

mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas

 c) Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga

tidak pernah MRS sebelumnya

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM,

Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya

Pola aktivitas sehari-hari :

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rs

1. Nutrisi : a. 3x/ hari dengan porsi a. 3x/ hari dengan porsi

a. Makan sedang (± 8 sendok sedang (± 4 sendok

makan) Nasi, lauk, makan) bubur merah

sayur
b. Minum
b. Air putih ± 7 gelas/ hari b. air putih ± 7 gelas / hari

(± 1500 cc) (± 1500 cc )

2. Pola Eliminasi a. 1 – 2x / hari, dengan a. 4 – 5x / hari, dengan

a. BAB konsisten lunak dan konsisten cair

berwarna kuning

b. BAK b. 6 – 7x / hari ( ± 1400 b. 6 – 7x / hari (± 1400 cc)

 cc) berwarna kuning berwarna kuning jernih

jernih

3. Aktivitas Fisik Klien biasanya bekerja Klien hanya menghabiskan

waktunya di tempat tidur
sebagai ibu rumah tangga

dan waktu senggang

biasanya digunakan klien

untuk berkumpul bersama

keluarganya

4. Istirahat Tidur Klien tidur ± 10 jam / hari Klien tidur ± 12 jam / hari

menggunakan kasur, menggunakan kasur dengan

bantal, guling, dengan penerangan terang

penerangan terang

5. Personal

Hygiene

a. Mandi a. 2x / hari 1 x / hari

b. Keramas b. 3x/ minggu (Belum sejak MRS)

c. Gosok gigi c. 2x / hari 1x / hari

d. Ganti d. 2x / hari 1x / hari

pakaian 1x / hari
e) Data Psikososial

1. Status Emosi

Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

2. Konsep Diri :

a. Body image

Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai

cobaan dari Tuhan

b. Self Ideal

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat

beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya

kembali

c. Self Esteem

Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat

d. Role Performance

Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga

e. Self Identify

Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari

seorang suami

f. Interaksi Sosial

Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian

 g. Spiritual

Klien beragama Islam

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 78x/ menit

RR : 20x/ menit

S : 37,5 º C

4. Kepala

Ekspresi Wajah : Tenang

Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak

Wajah : Simetris, tidak ada luka

Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat

membuka mata secara spontan

Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.

Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembengkakan vena jugularis

 5. Thorax

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada

Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullness

Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar

Auskultasi : Bising usus 14x / menit

Perkusi : Suara hipertimpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

7. Ekstermitas

Atas : Jari lengkap, terpasang infuse

RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5

Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

8. Genetalia : Tidak dikaji

C. Data Penunjang

HB : 11,56

Leukosit : 6100
 Trombosit : 154.000

PCU : 36

Widal : TO : - TH : -

D. Terapi

Infus RA : D5 30 TMP

Injeksi Cefotaxime 3 x 1

Sanmol 3 x 1

Plantasit syrup 3 x 1

Luminal 2x1 / 2

E. Data Senjang

DS :

a. klien mengatakan diare 2 hari

b. klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari

c. klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

d. klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas

e. klien mengatakan badannya panas

DO :

a. Keluhan utama Lemah

b. Suhu : 37,5 º C

c. TD : 110/70 mmHg
 d. Nadi : 78 x / menit

e. RR : 20 x /menit

f. Konsistensi feses cair

g. Mukosa bibir kering

h. Suara perut hipertimpani

F. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Medis

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan sekunder

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit

3. Ansietas berhubungan dengan kecemasan terhadap penyakit

ditandai oleh rasa gelisah

G. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakseimban Setelah a. Pantau tanda dan a. Penurunan

gan cairan dan dilakukan gejala dehidrasi volume cairan

elektrolit tindakan b. Pantau input dan dan elektrolit

berhubungan keperawatan output menyebabkan

dengan dalam waktu c. Bina hubungan dehidrasi

kehilangan 1X24 jam saling percaya jaringan

cairan sekunder diharapkan : d. Pemberian cairan b. Dehidrasi dapat

a. TTV parenteral sesuai meningkatkan

dalam dengan umur laju filtasi

batas e. Kolaborasi glomerulus

normal dengan dokter c. Mempermudah

b. Tidak ada dalam pemberian melakukan

tanda- obat intervensi

tanda selanjutnya

dehidras d. Pemberian

c. Frekuensi cairan secara

BAB 1X / cepat dapat

hari sebagai

penganti cairan

yang hilang

e. Menentukan

pemberian obat

secara tepat
2. Hipertermi Setelah a. Bina hubungan a. Mempermudah

brerhubungan diberikan saling percaya melakukan

dengan proses tindakan b. Berikan kompres intervensi

infeksi penyakit keperawatan pada klien selanjutnya

dalam waktu c. Anjurkan klien b. Membantu

1X24 jam untuk memakai menurunkan

diharapkan : baju tipis dan suhu tubuh

Suhu tubuh dapat menyerap klien

normal keringat c. Membantu

Keluhan d. Anjurkan klien mengurangi

utama minum sedikit penguapan pada

kembali tapi sering tubuh

normal e. Kolaborasi d. Menganti cairan

Demam klien dengan dokter yang hilang

turun dalam pemberian e. Menentukan

obat pemberian obat

secara tepat

3. Ansietas

berhubungan

dengan
 kecemasan

terhadap

penyakit

ditandai oleh

rasa gelisah

H. Implementasi

1. Memantau TTV

2. Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infus dan BAB,

BAK klien

3. Membina hubungan saling percaya dengan klien

4. Memberikan cairan parentera dengan memasang infus pada klien.

5. Mengkolaborasikan dengan dokter

6. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien

7. Memberikan kompres pada klien

8. Membantu menggati pakaian klien

9. Memberi klien minum

I. Evaluasi
S : Klien mengatakan diare dan panas

O : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-4x/hari, panas, T = 120/70

mmHg, S = 37 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1-5

 DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999

Midwery. 2009. Diare. Diakses tanggal 28 juli 2019 di http://qurotul-

ayun.blogspot.com/2015/04/contoh-kasus-ashuan-keperawatan-
dengan_89.html

Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa

Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994

Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 1999

Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC,

Jakarta, 2005