https://www.slideshare.

net/septianraha/kasus-pengkajian-keperawatan-kesehatan-jiwa-depresi

Kasus pengkajian keperawatan kesehatan jiwa depresi AKPER PEMKAB MUNA

1. 1 Mata Kuliah : keperawatan Jiwa II Dosen : Haruddin S.kep. Ns ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA
TN.A DENGAN KASUS DEPRESI O L E H Kelompok IV Susi herlina Futrah wahyuni Zaenal Mustafa Osri
daya ningsih Citra novayanti Fitriawaty SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA KENDARI
2010

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ruang E

Tanggal dirawat : : 12 februari 2010 I. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn.A ( L/P ) Umur : 30 thn No. RM : 00897
II. ALASAN MASUK Rasa sedih yang berkepanjangan karena d PHK dari pekerjaanya III.FAKTOR
PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil 3. Trauma usia pelaku korban saksi Aniaya fisik …… …….
……. ….. Aniaya seksual …… ……. …… …… Penolakan …… …… …… …… Kekerasan dalam keluarga ……
…… ……. ..….. Tindakan kriminal …… ……. …… …... Jelaskan : klien tidak mengalami trauma 4. Anggota
keluarga yang gangguan jiwa ? Ada Tidak Kalau ada : Hubungan keluarga : …………………. Gejala :
………………………………. Riwayat pengobatan : ………………… Klien tidak mempunyai keluarga yang gangguan
jiwa 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : 1 bulan yang lalu d PHK dari pekerjaannya IV.
PEMERIKSAAN FISIK Masalah keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Berduka
antisipasi Berduka disfungsional Respon pasca trauma Sindroma trauma perkosaan Resiko tinggi
kekersan Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan Koping keluarga
tidak efektif kompromi Resiko tinggi kekerasan Masalah keperawatan : Perubahan pertumbuhan &
perkembangan Berduka antisipatif Berduka disfungsional Respon pasca trauma Sindroma trauma
perkosaan

3. 3 1. TTV : TD : 100 / 70 mmHg N : 90 X/mnt S : 36,8 °C P : 20……X/mnt 2. Ukur : BB : 65 kg, TB : 170 cm

3. Keluhan fisik : penurunan berat badan yang nyata sekitar 3-4 kg karena hilangnya nafsu makan,
kehilangan semangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari, sulit untuk jatuh tidur atau kalau pun bisa
ia mudah sekali terbangun dari tidurnya V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram : Ket : - - - (Serumah) Masalah
keperawatan : Risiko tinggi perubahan suhu tubuh Defisit volume cairan Perubahan volume cairan
Resiko tinggi terhadap infeksi Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : >
kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh Perubahan perlindungan : -
kerusakan integritas jaringan - perubahan membran mukosa oral - kerusakan integritas kulit
perubahan eliminasi feses perubahan pola eliminasi urin Masalah keperawatan : Risiko tinggi
perubahan suhu tubuh Defisit volume cairan Perubahan volume cairan Risiko tinggi terhadap
infeksi Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh Perubahan
nutrisi : Potensial > kebutuhan tubh Perubahan perlindungan : - kerusakan integritas jaringan -
perubahan membrane mukosa oral - kerusakan integritas kulit Perubahan eliminasi feses perubahan
pola eliminasi urin Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan Koping
keluarga tidak efektif kompromi

4. 4 O (perempuan) (laki-laki) (Klien) X (meninggal) GI. : menurut keluarga klien , ayah dan ibu klien
meninggal karena factor usia GII. : Klien anak ke-2 dari 3 bersaudara .Suami klien anak ke-2 dari 4
bersaudara GIII: Anak pertama klien perempuan telah menikah dan tidak tinggal serumah.Anak kedua
dan ketiga klien belum menikah dan tinggal serumah bersama klien. 2. Konsep diri a. Citra tubuh : klien
tidak mengalami gangguan / perubahan citra tubuh b. peran : klien sebagai kepala keluarga dan pencari
nafkah untuk kelangsungan hidup keluarganya c. Identitas : klien sebagai kepala keluarga d. Ideal diri :
klien merasa tidak berguna di Dalam keluarganya dan ingin mati saja e. Harga diri : HDR karena tidak
mampu membiayai kehidupaan keluarganya 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : keluarga b. Peran
serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : menjadi menarik diri dari pergaulan padahal dahulu ia
dikenal sebagai orang yang aktif dalam kegiatan RT di lingkungannya c. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : Klien malu terhadap kelurga dan orang lain karena tidak bias menghidupi
keluarganya 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : tidak mengalmi perubahan / gangguan b. Kegiatan
ibadah : klien tidak lagi melakukan shalat 5 waktu VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Masalah keperawatan :
Pengabaian unilateral Gangguan citra tubuh Gangguan identitas pribadi Harga diri rendah kronik
Harga diri rendah situasional Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi
verbal Kerusakan interaksi social Isolasi sosial Masalah keperawatan : Distress spiritual Masalah
keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal

5. 5 Jelaskan : tidak mengalami gangguan / perubahan dalam penampilan 2. Pembicaraan Cepat

Keras Gagap Inkoherensi Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan :
Ketika dilakukan wawancara dan pemeriksaan psikiatrik, suaranya pelan, gerak-geriknya minimal, dan ia
sering menanyakan ulang pertanyaan yang ditanyakan oleh psikiater pemeriksa 3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasem Tremor Kompulsif Jelaskan : mimik wajahnya
murung dan nampak tidak bersemangat 4. Alam perasaan Sedih Ketakutan Putus asa Kuatir
Gembira berlebihan Jelaskan : ia sudah merasa sedih berkepanjangan di mana hampir tak ada satu
haripun ia merasa bahagia selama 1 bulan terakhir dan aktivitasnya terbatas di dalam rumah saja. Dy
juga tidak pernah lagi mencoba mencari pekerjaan baru karena merasa putus asa 5. Afek Datar
Tumpul Labil Tidak sesuai 6. Interaksi selama wawancara Masalah keperawatan : Sindroma deficit
perawatan diri ( makan, mandi, berpakaian, toileting, instrumentasi ) Masalah keperawatan : Risiko
tinggi cidera Intoleransi aktivitas Defsisit aktifitas deversional/hiburan Kerusakan fisik mobilitas
Masalah keperawatan : Risiko tinggi cidera Ansietas Ketakutan Keputusasaan Ketidakberdayaan
Risiko tinggi membahayakan diri Risiko tinggi penganiyaan diri Risiko tinggi mutilasi diri Masalah
keperawatan : Risiko tinggi cidera Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan
interaksi sosial Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi social Isolasi
social
6. 6 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensive Curiga
Jelaskan : tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi selama wawancara 7. Persepsi Halusinasi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan : klien tidak mengalami
halusinasi 8. Isi pikir Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham : Agama Somatic Kebesaran Curiga Nihilistic Sisip piker Siar piker Control pikir
Jelaskan : klien tidak mengalami waham 9. Arus pikir Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan :klien tidak mengalami
perubahan / gangguan proses pikir 10.Tingkat Kesadaran Bingung Masalah keperawatan : Perubahan
sensori perceptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu ) Masalah
keperawatan : Perubahan proses pikir Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir Masalah
keperawatan : Risiko tinggi cedera Perubahan proses pikir

7. 7 Sedasi Stupor Disorientasi waktu Disorientasi orang Disorientasi tempat Jelaskan : klien
kebingungan akan keadannya dan pembiayaan hidupnya sehari-hari beserta keluarganya. 11.Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat
ini Konfabulasi Jelaskan : tidak mengalami perubahan / gangguan memori 12.Tingkat konsentrasi dan
berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan
: klien sering menanyakan ulang pertanyaan yang ditanyakan oleh psikiater pemeriksa. 13.Kemampuan
penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : tidak mengalami perubahan / gangguan
kemampuan penilaian 14.Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya Jelaskan : tidak mengalami gangguan pada daya tilik diri VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN
PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Tidak Makanan ………. ……… Keamanan ……….
……… Perawatan kesehatan ……… ……… Pakaian ……… ……… Transportasi ……… ……… Tempat
tinggal ……… ……... Uang ……… …….. Jelaskan : ………………………………………… Masalah keperawatan :
Perubahan proses pikir Masalah keperawatan : Perubahan proses piker Isolasi sosial Masalah
keperawatan : Perubahan proses pikir Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pelaksanaan
regiment terapeutik Ketidakpatuhan Perubahan proses pikir Masalah keperawatan : Perubahan
pemeliharaan kesehatan Perilaku mencari bantuan kesehatan Masalah keperawatan : Perubahan
pemeliharaan kesehatan Perubahan eliminasi

8. 8 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri BT BM Mandi …… V Kebersihan …… V Makan

…… V BAB / BAK …… V Ganti pakaian …… V Jelaskan : klien dapat melakukan kegiatan hidup sehari –
hari tanpa bantuan orang lain …………………………………. b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan
anda ? Ya Tidak Apakah anda memisahkan diri ? Ya, jelaskan : karena malu pada keluarga dan
orang lain karena tidak bisa membiayai kehidupan keluarganya sehari - hari Tidak Frekuensi makan
sehari:tidak menentu Frekuensi kudapan sehari : tidak menentu Nafsu makan : Meningkat Menurun
Berlebihan Sedikit – sedikit Berat Badan : Meningkat Menurun BB terendah : 61 kg, BB tertinggi :
65 kg Jelaskan : klien mengalami penurunan nafsu makan sehingga terjadi penurunan berat badan
sebanyak 4 kg. b. Tidur Apakah ada masalah tidur ? Ya. Tidak Apakah merasa segar setelah bangun tidur
? Ya Tidak Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya Tidak Lama tidur siang :tidak menentu Apa yang
menolong tidur ? ada Tidur malam jam : tidak menentu , bangun jam tidak menentu Apakah ada
gangguan tidur ? ada Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi somnabulisme Masalah keperawatan :
Perubahan nutrisi : < dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi
: potensial lebih dari kebutuhan tubuh Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

9. 9 terbangun saat tidur gelisah saat tidur Berbicara saat tidur Jelaskan : kien susah untuk tidur
dan kalaupun tertidur sering terbangun 3. Kemampuan klien dalam Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya Tidak Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya Tidak Mengatur penggunaan obat
Ya Tidak Melakukan pemeriksaan kesehatan Ya Tidak Jelaskan : ............................... 4. Klien
memiliki sistem pendukung Keluarga : Ya :V Tidak :....... Terapis : Ya :V Tidak :....... Teman sejawat : Ya :
.......... Tidak : V Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.V Jelaskan :klien mempunyai keluarga yang terdiri
dari anak dan isteri. Klien juga diberikan terapi oleh dokter . tapi klien tidak mempunyai kelompok social
karena klien menarik diri dan mengisolasi diri di rumah 5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan
produktif atau hobi ? Ya Tidak Jelaskan : klien merasa malu, menarik Diri dan ptutus asa sehingga dia
memilih tinggal di rumah saja VIII. MEKANISME KOPING Adaptif : Maladaptif:. Menyatakan putus asa
dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan. Nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat
mengontrol impuls. Mekanisme koping yang digunakan adalah denial dan supresi yang berlebihan .
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan Masalah keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan Masalah
keperawatan : defisit aktifitas deversional/hiburan

10. 10 IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengalami kesedihan yang berkepanjangan
dan merasa putus terlihat bahwa mimik wajahnya murung dan nampak tidak bersemangat. Ketika
dilakukan wawancara dan pemeriksaan psikiatrik, suaranya pelan, gerak-geriknya minimal, dan ia sering
menanyakan ulang pertanyaan yang ditanyakan oleh psikiater pemeriksa. aktivitasnya terbatas di dalam
rumah saja.ia menjadi mudah menangis tanpa sebab-sebab yang jelas dan ia merasa pesimis dengan
masa depannya serta keluarganya. Akhir-akhir ini, ia berpikir bahwa hidupnya tidak berharga dan lebih
baik ia mati saja.dia menjadi menarik diri dari pergaulan padahal dahulu ia dikenal sebagai orang yang
aktif dalam kegiatan RT di lingkungannya. Rasa sedihnya menjadi parah dan merasa malu kepada semua
orang serta mulai kebingungan akan pembiayaan hidupnya sehari-hari beserta keluarganya. X.
PENGETAHUAN Klien mengetahui penyebab terjadinya depresi /gangguan terhadap dirinya XI. ASPEK
MEDIK penanganan dengan farmakologi (obat-obatan) dan non farmakologi. Penanganan secara
farmakologi dilakukan dengan pemberian obat-obat anti depresan sedangkan penanganan secara non
farmokologis meliputi pemberian psikoterapi dan ECT. Hasil terbaik umumnya diperoleh dengan terapi
kombinasi antara pemberian obat-obatan dengan psikoterapi. XII. DAFTAR MASALAH KESEHATAN A.
Masalah Berduka disfungsional Resiko tinggi cedera Harga diri rendah situasional Isolasi sosial
Gangguan pola tidur Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

11. 11 B. Pohon masalah RESTI CEDERA ISOLASI SOSIAL HDR SITUASIONAL NUTRISI < KEB BERDUKA
DISFUNGSIONAL G3 POLA TIDUR XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko mencederai diri
berhubungan dengan depresi, keputusasaan Isolasi social b/d proses berduka Prubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan b/d kurangnya nafsu makan Gangguan pola tidur b/d perasaan putus asa, alam
perasaan tertekan XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN