PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS CIMAUNG
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama.
Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana
dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain
itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya,
harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart akreditasi Puskesmas.
Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil
guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Cimaung. Pedoman mutu Puskesmas Cimaung ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Cimaung.

1. Profil puskesmas cimaung

a. Gambaran Umum
Puskesmas Cimaung berada di sebelah selatan Kabupaten
Bandung, yang menuju kearah sebuah tempat wisata Pangalengan.
Puskesmas Cimaung merupakan wilayah Kecamatan Cimaung
Kabupaten Bandung dengan alamat di Jalan Raya Pangalengan Km 25
yang terletak di Kp. Peuntas RT 01/06 Desa Cimaung.
Wilayah kerja Puskesmas Cimaung mempunyai empat (4) Desa
binaan yaitu Desa Jagabaya, Desa Cimaung, Desa Pasirhuni, dan
Desa Campakamulya, serta memiliki 47 RW dan Posyandu. Batas-
batas wilayah kerja Puskesmas Cimaung :
1. Sebelah utara berbatasan dengan Desa Margahurip wilayah
kerja Puskesmas Kiangroke
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

2. Sebelah timur berbatasan dengan Desa Pasirmulya wilayah

kerja Puskesmas Kiangroke
3. Sebelah selatan berbatasan dengan Desa Cipinang wilayah
kerja Puskesmas Cikalong
4. Sebelah barat berbatasan dengan Desa Sukamaju wilayah
kerja Puskesmas Cikalong

b. Visi dan Misi Puskesmas

Visi dan Misi Puskesmas Cimaung Tahun 2017-2022
Visi Puskesmas Cimaung
“Mewujudkan masyarakat Kecamatan Cimaung yang Sehat
secara Mandiri”
Misi Puskesmas Cimaung
1. Menyelenggarakan manajemen Puskesmas Cimaung yang
bermutu dan berkesinambungan.
2. Meningkatkan kemampuan dan kualitas sumberdaya tenaga
kesehatan yang profesional.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang merata dan
berkualitas kepada masyarakat.
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
tindakan promotif dan preventif.
5. Memberdayakan keluarga untuk hidup sehat secara mandiri.

c. Bagan Struktur Organisasi Puskesmas Cimaung (terlampir)

d. Motto Puskesmas Cimaung

“Melayani Sepenuh Hati”

e. Tata Nilai Puskesmas Cimaung

Tata nilai yang dianut di puskesmas cimaung yang dapat
mendukung penerapan motto dipuskesmas cimaung adalah
BERSAMA KITA MAJU yang memiliki uraian sebagai berikut
1) Berperilaku Hidup Sehat
2) Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun
3) Aman
4) Kinerja Inovatif
5) Tata kelola manajemen yang baik
6) Masyarakat libatkan dalam bidang kesehatan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

7) Jadikan UKP dan UKM yang berkualitas

2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Cimaung
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), pelaksana dan seluruh karyawan
Puskesmas Cimaung berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, dan melakukan peningkatan serta
perbaikan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), Sarana dan
Prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara
konsisten.
2. Kebijakan Mutu Puskesmas Cimaung, sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, Prosedur Khusus, dan Standard
Operating Procedure yang mulai diberlakukan pada Bulan
Maret 2018;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas dan Sistem
Manajemen Mutu.
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan
asupan pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan,
survey kepuasan pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran Mutu Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai
dengan ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen,
Tindakan Korektif, Tindakan Preventif dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan;
3. Kepala Puskesmas dan Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Kepala Satuan Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

4. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan

Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.
5. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah
pelaksanaan audit internal.
6. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan di masing-masing
Puskesmas pada Bulan Juni dan Bulan Desember setiap tahunnya.
7. Indikator mutu dan kinerja Puskesmas ditetapkan sesuai dengan
lampiran II dari surat keputusan ini.
8. Tenaga klinis wajib berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
9. Tenaga klinis terdiri dari dokter, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan
keperawatan pasien.
10. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara
periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim auditor
internal.
11. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas Cimaung
12. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas, dapat meminta rekomendasi
atau saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
13. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan mmenggunakan indikator-indikator
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas
14. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Cimaung dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu.
15. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Keadaan Potensial Cedera
(KPC);
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium, program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien;
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), pedoman praktik klinis, standar pelayanan
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi

maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan;
17. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan.
18. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC) diidentifikasi, dianalisis, ditindaklanjuti, dan
didokumentasikan.
19. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
20. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
semester.
21. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diinformasikan kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat
kegiatan evaluasi rutin oleh masing-masing tim kerja.
22. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
23. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan sekali
oleh Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP).
24. Indikator mutu layanan klinis sebagaimana terlampir dalam
Lampiran II Keputusan ini.
25. Melaksanakan kajian untuk menilai dampak negatif yang mungkin
dihasilkan akibat pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan
dan pencegahan.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

26. Kajian dampak negatif diwujudkan dengan menerapkan

manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan
di Puskesmas, mulai dari administrasi, Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), sampai dengan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
27. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Pelayanan rawat jalan;
c. Pelayanan Farmasi;
28. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai
berikut :
a. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
 Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
100%;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :
 Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion,
Background, Assessment, Recommendation; Subjektif,
Objektif, Assessment, Planning)
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator :
 Obat kadaluarsa 0%;
 Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike
medication names;
 Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan 100%;
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
 Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%;
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

f. Pengurangan resiko pasien jatuh

Indikator :
 Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall
scale 100%;
 Kejadian pasien jatuh 0%;
29. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan
kriteria tertentu seperti high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
30. Menetapkan pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi
sebagai area prioritas dalam pelaksanaan manajemen risiko.
31. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam
melaksanakan kegiatan manajemen risiko di dalam gedung
maupun di luar gedung Puskesmas.
32. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai
berikut:
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-
jenis risiko yang ada di Lingkungan Badan Layayanan Umum
Daerah Puskesmas Cimaung
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat
kemungkinan dan dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko
berdasarkan hasil pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke
risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan
melaksanakan tindakan yang harus dilakukan untuk
meminimalisasi risiko;
33. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian
dan/atau kasus yang terjadi di Puskesmas.
34. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat
masalah pada unit tersebut.
35. Pengelolaan lingkungan fisik Puskesmas perlu dibuat perencanaan,
meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan. Keselamatan adalah suatu
keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta

penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang;
b. Bahan berbahaya, yang meliputi : penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman;
c. Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah,
bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif;
d. Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti
dan penghuninya dari kebakaran dan asap;
e. Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih,
dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan;
f. Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian;
36. Petugas pelayanan klinis Puskesmas Cimaung diharuskan untuk
meletakkan peralatan di lingkungan unit pelayanan dengan tepat
atau sesuai tempatnya dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Alat-alat yang telah digunakan harus diletakkan terpisah
dengan alat-alat bersih.
b. Alat-alat yang telah dipakai dan memerlukan sterilisasi
diletakkan terpisah untuk kemudian di kirim ke unit sterilisasi.
c. Alat-alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (rusak)
diinformasikan dan diserahkan kepada pengelola barang
Puskesmas Cimaung untuk di tindak lajuti.
d. Alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakkannya (steril) diletakkan didalam lemari tertutup yang
bersih dan steril.
37. Survey kepuasan pasien dilakukan setiap dua kali dalam satu
tahun.
38. Format dokumen yang berlaku di Puskesmas seperti Standar
Operasional Prosedur (SOP) harus menyesuaikan dengan panduan
tata naskah Puskesmas yang telah ditetapkan.
39. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur
penyelenggaraan program/upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun berdasarkan panduan tata naskah
yang dibuat oleh Puskesmas Cimaung , didokumentasikan, dan
dikendalikan.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

40. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua

dokumen yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang
dijalankan, baik dokumen internal maupun eksternal seperti
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar Prosedur
Operasional, formulir dan dokumen pendukung lainnya (catatan
mutu).
41. Ketua Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan
prosedur pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh
dokumen tersedia sesuai kebutuhan dan terkendali. Pengendali
dokumen bertanggung jawab membantu ketua manajemen mutu
dalam pelaksanaan prosedur penegndalian dokumen.

3. Proses Pelayanan
Sistem manajemen mutu dalam pedoman mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan di
puskesmas cimaung. Proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
Cimaung meliputi:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
1) Upaya Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu - Anak dan Keluarga Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit
6) Upaya pelayanan Keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Pelayanan klinis yang diberikan meliputi:
1) Rawat jalan
Dilakukan di Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan
Gigi, Ruang Pemeriksaan KIA/KB, Ruang Pemeriksaan MTBS,
Ruang Pemeriksaan TB, Ruang Pemeriksaan Lansia, Ruang
Pemeriksaan HIV/IMS, Ruang pelayanan Gizi, Ruang Tindakan,
Ruang Pemeriksaan Laboratorium, Ruang pelayanan Farmasi
2) Kunjungan Rumah

Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :

1) Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit
pendaftaran. Di unit pendaftaran pasien menyebutkan
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

tujuannya (ke Ruang Pemeriksaan umum, Ruang

Pemeriksaan gigi, Ruang Pemeriksaan KIA/KB, Ruang
Pemeriksaan MTBS, Ruang Pemeriksaan Lansia, Ruang
Pemeriksaan TB, Ruang Pemeriksaan HIV/IMS, Ruang
pelayanan Gizi, Ruang Pemeriksaan Laboratorium, Ruang
pelayanan Farmasi.
2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :
a) Dari Ruang Pemeriksaan pengobatan umum bisa ke:
 Ruang Pemeriksaan pengobatan gigi dan
sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan KIA/KB dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan MTBS/Imunisasi dan
sebaliknya
 Pemerikasaan laboratorium dan kembali ke
Ruang Pemeriksaan pengobatan umum
 Ruang Pelayanan Gizi
 Ruang Pemeriksaan HIV/IMS
b) Dari Ruang Pemeriksaan Gigi bisa ke :
 Ruang Pemeriksaan umum dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan KIA dan sebaliknya
 Pemeriksaan laboratorium dan kembali ke Ruang
Pemeriksaan gigi
c) Dari Ruang Pemeriksaan KIA/KB bisa ke :
 Ruang Pemeriksaan umum dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan HIV/IMS dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan pengobatan gigi dan
sebaliknya
 Pemeriksaan laboratorium dan kembali ke Ruang
Pemeriksaan KIA/KB
 Pelayanan Gizi
d) Dari Ruang Pemeriksaan MTBS bisa ke :
 Ruang Pemeriksaan gigi dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan KIA/ KB dan sebaliknya
 Ruang Pemeriksaan Imunisasi dan sebaliknya
 Pemeriksaan laboratorium dan kembali ke MTBS
 Pelayanan Gizi
e) Pasien yang memerlukan tindakan melakukan
pembayaran terlebih dahulu kemudian dilakukan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

tindakan sedangkan pasien IGD setelah dilakukan

tindakan baru bayar ke kasir, Apabila pasien
mendapatkan resep obat, setelah dari unit kasir pasien
dapat mengambilnya di unit Farmasi.
f) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. UU RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
7. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
8. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
9. Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
10. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
11. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Permenkes No. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Pukesmas
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

13. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

14. Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan adalah instansi, lembaga, organisasi, ataupun orang yang
memberi produk atau jasa perusahaan secara rutin atau jasa
perusahaan secara rutin atau kesinambungan karena produk atau jasa
yang dibelinya merasa sangat bermanfaat.
2. Kepuasan pelanggan adalah penilaian pelanggan teradap produk atau
pelayanan yang telah memberikan tingkat kenikmatan seperti yang
diharapkan.
3. Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis, seringkali
pasien menderita penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan
dokter untuk memulihkannya.
4. Koreksi adalah perbaikan atau evaluasi terhadap apa yang sudah kita
lakukan.
5. Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
6. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki.
7. Pedoman mutu adalah sebuah dokumen yang berisikan pernyataan
dan komitmen perusahaan.
8. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar,
ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang
penting dan absah.
9. Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam
suatu kegiatan orang yang melaksanakan tugas dengan sasaran yang
dituju.
11. Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

12. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian,
atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil.
13. Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi dalam
melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu.
14. Perencanaan mutu adalah dokumen yang menetapkan proses,
prosedur dan sumber daya terkait yang akan diterapkan oleh siapa dan
kapan untuk memenuhi syarat proyek, produk, proses .
15. Kebijakan mutu adalah kebijkan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktivitas keseharian
organisasi atau perusahaan.
16. Sarana adalah perlengkapan pembelajaran yang dapat dipindah-
pindah.
17. Prasarana adalah fasilitas dasar untuk menjalankan fungsi.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Cimaung berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Cimaung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan
2. dokumen level 2: pedoman/manual,
3. dokumen level 3: standar prosedur operasional
4. dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Pacet ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Cimaung yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Cimaung.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi
dokumen.Pengendalian dokumen di Puskesmas Cimaung adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi.Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FTKP.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak
2. Penyusunan dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas
Pacet dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas

3. Pengesahan dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan
SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas
pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan

penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agardapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bias melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata cara penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam
pedoman/tatanaskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di
Unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut., namun untuk dokumen yang asli agar tetp disimpan,
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku

di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Pacet :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektifdari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikai dan dapat diakses kembali.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas Cimaung, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas Cimaung bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini.
Puskesmas berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam
menunjang kualitas pelayanan, maka puskesmas berkomitmen untuk
menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan
pelayanan puskesmas.
3.2. Fokus Kepada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Cimaung dilakukan
dengan berfokus pada kebutuhan & harapan pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3.3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Cimaung berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
3.4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinera baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
3.5. Tanggung jawab dan wewenang
a. Kepala Puskesmas
Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
pada pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat
Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalisis standar
Kompetensi semua karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi,
monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas

dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara
efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam
rangka persyaratan akreditasi puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Operasional
Prosedur (SOP) pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian
Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada
seluruh pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui
Audit Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutudilaksanakan sesuai dengan
fungsi olehmasing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan

sistem manajemen mutu.
c. Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu
tiap jenis UKM.
Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat,
1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
lintas progam maupun lintas sektoral,

d. Penanggung jawab pelayanan klinis

Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan
prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis.
Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran
kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu di unit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non
klinis lainnya
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang
berkaitan dengan tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas
perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP
dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan

kebijakan mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di
Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

e. Seluruh karyawan dalam peningkatan mutu

Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan
mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan
pedoman dan prosedur mutu.
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :
1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan
manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan
dengan peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.

3.6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas Cimaung menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
3.7. Komunikasi internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Pacet telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini

lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 UMUM
Manajemen Puskesmas C im a u n g melakukan Tinjauan Manajemen dalam
selang waktu terencana untuk menilai keefektifan Sistem Manajemen Mutu
dan operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai keefektifan sistem
mutu dan operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam
setahun. Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dapat dibicarakan apakah
dianggap perlu mengadakan perubahan dalam sistem manajemen mutu,
seperti Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur maupun Instruksi Kerja
untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan kemudian.
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen
Agenda dalam rapat tinjauan manajemen meliputi:
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
4.3 Keluaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas Cimaung berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
klinis)

5.2 Manajemen sumber daya manusia

5.1.1 Umum
Ketenagaan di Puskesmas Cimaung terdiri atas Tenaga Kesehatan dan
Tenaga non Kesehatan. Jenis dan jumlah Tenaga Kesehatan dan tenaga
non kesehatan dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah
penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah
kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di
wilayah kerja, dan pembagian waktu kerja.
a. Tenaga Kesehatan
Tenaga Kesehatan yang ada di Puskesmas Cimaung terdiri dari:
1. Dokter Umum;
2. Dokter Gigi
3. Perawat;
4. Bidan;
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat;
6. Tenaga Kesehatan Lingkungan
7. Ahli Teknologi Laboratorium Medik;
8. Tenaga Gizi; Dan
9. Tenaga Kefarmasian.
Tenaga Kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional, etika profesi,
menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan
keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamatan dan
kesehatan dirinya dalam bekerja.
Setiap Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus memiliki
surat izin praktik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Tenaga non kesehatan
Tenaga non kesehatan merupakan dapat mendukung kegiatan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi, dan kegiatan

operasional lain di Puskesmas.

5.1.2 Peningkatan Kompetensi Pegawai

1. Peningkatan kompetensi pegawai dilakukan dengan mengikuti
Pelatihan dan pendidikan (diklat) eksternal maupun diklat internal
2. Diklat eksternal adalah diklat yang diadakan oleh instansi/lembaga
di luar Puskesmas Cimaung seperti Dinas Kesehatan Kabupaten,
sebagai sarana pembelajaran pegawai di lingkup Puskesmas
Cimaung. Diklat eksternal dilaksanakan atas dasar kebutuhan
pemenuhan kompetensi yang harus dimilki oleh tenaga
fungsional maupun struktural yang ditentukan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
3. Diklat internal adalah diklat yang diadakan di dalam Puskesmas
baik oleh personil Puskesmas sebagai sarana transfer/alih
pengetahuan maupun dari pihak luar yang diselenggarakan di
Puskesmas
4. Diklat bagi pegawai struktural meliputi materi kepemimpinan
yang dilaksanakan untuk memenuhi persyaratan bagi pemegang
jabatan tertentu. Pelatihan ini ditangani oleh Sub Bagian Tata Usaha
bekerja sama dengan Badan Kepegawaian Kabupaten Bandung
sebagai penyelenggara
5.2 Infrastruktur
Puskesmas Cimaung menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan memenuhi kebutuhan dan harapan pelangan berupa:
1. Gedung Pelayanan yang cukup luas
2. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung, antara lain
penerangan, tempat cuci tangan, meja kursi, perangkat komputer,
saluran telepon dan sebagainya.
3. Alat nebulizer, alat poliklinik dan sebagainya
4. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi,tempat
sampah dan Toilet bagi para pelanggan maupun pengantar.
5. Peralatan ukur antara lain: timbangan, pengukur temperatur,
pengukur tekanan darah, dsb.
6. Sarana transportasi & komunikasi: ambulance, telephone dsbnya.

5.3 Lingkungan kerja

a. Manajemen Puskesmas Cimaung menetapkan dan mengelola
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

lingkungan sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman,

nyaman bersih dan higienis yang menunjang peningkatan efisiensi dan
efektifitas kerja di lingkungan Puskesmas Cimaung.
b. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas
sanitasi Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan,
termasuk aspek pencahayaan, penghawaan ,sarana air bersih serta
pengendalian kebisingan
c. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan
d. Pengaturan tata cara penghapusan inventaris yang sudah tidak
mempunyai nilai guna baik arsip maupun barang dikendalikan oleh
Sub Bagian Tata Usaha.
e. Pengendalian Infeksi di Puskesmas
Puskesmas Cimaung melakukan kegiatan pengendalian infeksi
di Puskesmas untuk melindungi pasien dan petugas medis dari
kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, evaluasi
dan pengobatan. Kegiatan pengendalian ini antara lain meliputi
perawatan kebersihan ruangan dan lingkungan Puskesmas,
pengelolaan sanitasi lingkungan, pengelolaan air bersih.
1. Kebersihan Ruangan dan Lingkungan Puskesmas
1.1. Pengelolaan kebersihan ruang dan bangunan
Puskesmas dilaksanakan secara periodik oleh petugas
cleaning service/ petugas kebersihan dengan mengacu pada
instruksi kerja.
1.2. Kegiatan kebersihan ruang dan bangunan dipantau
dan dikendalikan oleh Kasubbag Tata Usaha. Seluruh
kepala Unit bertanggung jawab untuk menjaga dan
memelihara kebersihan lingkungan di Unit kerjanya masing-
masing.
2. Sanitasi Puskesmas
2.1. Pengelolaan sanitasi lingkungan di Puskesmas bertujuan
untuk menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor
lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial psikologi yang
menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada
kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi
pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar
Puskesmas
2.2. Sanitasi lingkungan meliputi pengelolaan air bersih,
sampah non medis serta Penyehatan lingkungan tempat-
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

tempat umum dan tempat pengolahan makanan. Untuk sampah

medis pengelolaannya oleh dinas melalui Transporter
2.3. Puskesmas Cimaung melakukan pengelolaan air bersih
dari PDAM. Kualitas PDAM ini dipantau secara berkala agar
secara mikrobiologi dapat dipertanggungjawabkan
2.4. Pengelolaan air limbah dilakukan dengan cara pengaliran air
limbah melalui saluran kotoran ke septik tank kemudian
dialirkan ke peresapan sebelum akhirnya dibuang.
2.5. Sampah medik dari ruangan dimasukkan ke safety bok
kemudian petugas dari medivest datang untuk mengambil
sampah tersebut yang sebelumnya di timbang terlebih dahulu.
2.6. Sampah non medik dari ruangan diambil dan di masukan
kedalam bak sampah puskesmas lalu diambil oleh petugas
kebersihan keliling.
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1. Penetapan persyaratan sasaran
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3. Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan UKM:
1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya.
3. Identifikasi dan mampu telusur.
4. Hak dan kewajiban sasaran
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan
6. Manajemen risiko dan keselamatan
e. Pengukuran analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang di beli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

d. Penyelenggaraan Proses pelayanan klinis

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
2. Validasi proses pelayanan
3. Identifikasi dan ketelusuran
4. Hak dan kewajiban pasien
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam medis)
6. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
6) Pengkuran, analisis dan penyempurnaan:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukueran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisa data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
Penutup
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS CIMAUNG PEDOMAN

BAB VII
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan Puskesmas Cimaung dan lintas
sektor terkait dalam pelaksanaan dan pembinaan peningkatan Mutu
Puskesmas Cimaung. Keberhasilan peningkatan Mutu Puskesmas
tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait.