LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN:
Nama : An. A
Tanggal lahir : 11 tahun
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :P
Penanggungjawab biaya : BPJS
Jenis pasien : Gawat Darurat
Tanggal masuk : 19 Agustus 2017

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
19 Agustus 2017
2. Deskripsi singkat kejadian :
Efek samping setelah immunisasi MR
3. Kronologis terjadinya kejadian:
15 menit setelah pemberian immunisasi MR pasien mengeluh
sesak dan sakit ulu hati sehingga dibawa ke rumah sakit
4. Jenis Kejadian:
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
Teman pasien
6. Tempat kejadian:
Sekolah Dasar Batu Mukti Cimaung
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
P2 (Immunisasi)
8. Akibat kejadian:
Pasien mengalami efek samping sesak
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Pemberian oksigen, konseling pada keluarga dan di rujuk ke
rumah sakit
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
Dokter dan Perawat
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian,
kapan dan tindakan apa yang telah diambil?
Belum pernah
 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang
lain?
Pernah, dibulan yang sama dengan sd yang berbeda. Pasien
pingsan

Pelapor: Nama: Imas Karmilawati

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 19 Agustus 2017

Penerima laporan:
Nama:Arief Indra Kusuma
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 19 Agustus 2017
Grading Risiko terhadap Kejadian: Kuning
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja
yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja
yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR

KEPALA FKTP