PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMANAH
Jalan Raya Pintu - Pangalengan Ds. Sukamanah – Pangalengan 40378
Email : pkmsukamanah_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /UPT-SKMH/ IV / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Asep Suhandi
NIP : 19740709 201412 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukamanah

MENERANGKAN

Nama : Opon
Tempat/ Tgl Lahir : Garut, 05 Juli 1948
Alamat : Kp. Rancamanyar Rt.004 Rw.008 Ds. Margamukti
Kec. Pangalengan
Nomor Porsi : 1000576134

Perlu Pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor umur/usia

yang sudah lanjut.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sukamanah, 8 April 2019

Kepala UPT. Puskesmas
Sukamanah

Dr. H. Asep Suhandi

NIP. 19740709 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMANAH
Jalan Raya Pintu - Pangalengan Ds. Sukamanah – Pangalengan 40378
Email : pkmsukamanah_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /UPT-SKMH/ IV / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Asep Suhandi
NIP : 19740709 201412 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukamanah

MENERANGKAN

Nama : Odo Sudarsono

Tempat/ Tgl Lahir : Bandung, 18 September 1941
Alamat : Kp. Pintu Rt.003 Rw.001 Ds. Sukamanah
Kec. Pangalengan
Nomor Porsi : 1000705896

Perlu Pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor umur/usia

yang sudah lanjut.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sukamanah, 8 April 2019

Kepala UPT. Puskesmas
Sukamanah

Dr. H. Asep Suhandi

NIP. 19740709 201412 1 001