PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOLO KECAMATAN BOLA
Alamat : Jl. Andi Makkaraka No. 2 Kelurahan Solo, Kec. Bola Ko
Email :pkmsolo@yahoo.com
MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS, TINDAK LANJUT DAN HASIL EVALUAS
Ruangan/Unit/Gedung :
Hari / Tanggal :

Hasil Monitoring
No Jenis Prasarana Ketersediaan (P)
Berfungsi Tidak Berfungsi/ Rusak
1 Sistem Tata Udara (Jendela, Kipas
Angin, AC)
2 Pencahayaan/ Penerangan (Lampu)

3 Instalasi Listrik
4 Wastafel
5 APAR
6 Keran Air WC
7 Instalasi Sanitasi/Saluran pembuangan
limbah
8 Sumber Air Bersih

9 Kendaraan Puskesmas Keliling

10 Pagar
11 Selasar

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit/Gedung Kepala UPTD Puskesmas Solo

dr. Andi Isna Fitriani, S.Ked

NIP. 19790515 200701 2 020
 EMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLO KECAMATAN BOLA
araka No. 2 Kelurahan Solo, Kec. Bola Kode pos 90984
Email :pkmsolo@yahoo.com
SMAS, TINDAK LANJUT DAN HASIL EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING

Tindak Lanjut Evaluasi Keterangan

Penanggung Jawab Barang

A. Aswin Dahlan, A.Md.Kep

NIP. 19900330 201502 1 001