Identitas :

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Agama
Suku bangsa

Keluhan utama:

Susunan kalimat :
Efloresensi Warna Lokasi Skuama Gatal dan Sejak .......
primer dlm saat ini dgn detail waktunya hari/bln/thn
bhs awam jika ada lalu

Efloresensi primer dlm bhs awam: Skuama dlm bahasa awam: sisik
Makula : bercak urtika: biduran Detail:
Papul : bintil vesikel: lenting 1. Warna: putih/ kuning
Plak : bercak bula: lepuh 2. Sifat : kasar/ halus
Nodus: benjolan 3. Tekstur: kering/ berminyak

Keterangan gatal: Keterangan warna:

1. Sewaktu merah
2. Terus menerus hitam
3. Saat tidak coklat
beraktivitas sewarna kulit
4. Saat berkeringat

Riwayat penyakit sekarang:

Paragraf 1:

Dimulai dengan sejak ..... hari/bln/thn lalu. Mencari data bentuk awal efloresensi primer
seperti awalnya bintil merah mjd bercak merah, terangkan lokasinya dimulai darimana lalu
melebar/membesar, atau bertambah lesinya menjadi di mana saja. Dilanjutkan keterangan
waktu gatal jika keluhan disertai gatal. Lalu dilanjutkan riwayat pengobatan yang mencakup
obat yg sudah dipakai; untuk obat topikal tanyakan nama obat, bentuk
vehikulum(krim/salep/bedak kocok/gel), apakah dipakai setiap hari, sudah berapa lama
memakai, berapa kali pakai dalam sehari, terakhir pakai kapan; begitu juga dengan obat
sistemik.

Paragraf 2:

Mencari faktor predisposisi seperti gejala prodromal, mandi berapa kali sehari, bertukar
pakaian dengan orang terdekat, bahan kontak iritan/alergi yang dipakai dalam kegiatan
rumah tangga atau pekerjaan baik; untuk pelembab dioleskan dimana saja dan berapa kali
sehari serta sudah berapa lama, hewan peliharaan, tinggal di asrama/pesantren, aktivitas
yang menunjukkan keluarnya keringat secara berlebih, pemakaian pakaian terutama
pakaian dalam yang membuat kelembaban area genital meningkat, berapa lama terpapar
matahari, obat obatan/ jamu/suplemen yang sedang dikonsumsi, kontak penularan,
riwayat kebiasaan.

Paragraf 3:

Riwayat penyakit dahulu: mencari lesi seperti ini di tempat predileksi, menggali apakah
pernah timbul lesi seperti ini sebelumnya untuk menyingkirkan penyakit kronik, apakah
ada penyakit sistemik yang dapat berpengaruh terhadap penyakit kulit saat ini, stigmata
atopik (cara penulisan: AB(-), RA(-), KA(-), DA(-),alergi makanan(-), alergi obat(-) ). Riwayat
penyakit keluarga: mencari apakah lesi kulit atau penyakit ini pernah terjadi pada anggota
keluarga lain untuk mencari kontak penularan, stigmata atopik ( cara penulisan: AB(-),
RA(-), KA(-), DA(-),alergi makanan(-), alergi obat(-) ), apakah ada penyakit sistemik yang
dapat berpengaruh terhadap penyakit kulit saat ini.

Status generalis:

Status dermatologikus:

Regio distri Eflorese War Soliter Ukur bat ben Efloresen konfig
busi nsi na /multi an as tuk si urasi
primer pel sekunder

Resume:
Hanya 1 paragraf. Semua keterangan dari anamnesis dan status dermatologikus untuk
mendukung ke arah diagnosis kerja.

Diagnosis kerja:
diagnosis yang paling mungkin saat ini.

Diagnosis banding:
diagnosis yang belum bisa disingkirkan dari anamnesis dan status dermatologikus.

Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan yang bisa dilakukan saat ini seperti: gram, KOH, BTA
Diagnosis pasti:
Diagnosis setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil yang mendukung.

Tatalaksana :

Nonmedikamentosa:
Edukasi tentang penyakitnya
Edukasi tentang etiologi, cara pencegahan untuk timbul kembali, dan pengobatan
(termasuk cara mengoleskan obat dan sebagainya)
Memberitahu waktu kontrol.

Medikamentosa:
Topikal: tulis vehikulum, bahan aktif, berapa kali dioleskan dalam sehari, lokasi yang akan
dioleskan
Sistemik: nama generik obat, berapa kali sehari, berapa lama dikonsumsi

Pemeriksaan anjuran:
Pemeriksaan yang anda butuhkan dan butuh waktu seperti pemeriksaan histopatologi.
Konsul ke bagian lain yang dirasa perlu untuk menangani kasus ini secara bersama.

Prognosis:
Ad vitam:
Ad functionam:
Ad sanationam: kemungkinan keberhasilan terapi saat ini setelah edukasi dan terapi
medikamentosa.