Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 19090059065
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : RAJU HAERUMAYASA PRATAMA X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0001408156569 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 19 April 2007 Spheris 0.00 0.00


Jenis Kelamin : Laki-laki
Cylindris 0.00 -0.50

No SJP : 0224R0040919V000080 Keterangan :

PPK Asal SJP : RSU KURNIA CILEGON


Tanggal SJP : 02 September 2019 Tanggal, 02 September 2019
Legalisator Rumah Sakit

02/09/2019 15.44.06 ( Amy Kurnia Cilegon )

Anda mungkin juga menyukai