CPY/RM-15/2019

Nomor RM : ..............................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : ..............................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : ..............................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : ..............................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………..…………...
Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Jenis kelamin : ……………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………………………………..………...
……………………………………………………………………………………….............
No. Telepon : ……………………………………………………………………………….……………....
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan / pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri terhadap : Diri sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Lain-lain ………………………….

Nama : …………………………………………………………………………………..…………...
Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Jenis kelamin : …………………..
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………………………………..………...
……………………………………………………………………………………….............

Saya telah mendapat penjelasan tentang:

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan;
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya;
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut;
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Jakarta, …………………………….. Jam ………….

Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Rumah Sakit Dokter yang merawat/DPJP

…………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)