FORMULIR PENILAIAN KINERJA DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nomor : FP- /HRD/RSSP/ /2019

DATA DOKTER SPESIALIS YANG DINILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
PENILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
TAHUN
KOMPONEN PENILAIAN KERJA

I. Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada saat ovum
pick up
7. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerektomi
8. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal
9. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina pada saat
tindakan operasi
10. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan pervaginam maupun
SC
II. Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy
III. Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien
2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
IV. Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
V. Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 Wib
TOTAL
VI. Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun jam jam jam jam
SARAN-SARAN : INDEKS NILAI
0-2 = Kurang 7-8 = Baik
3-4 = Cukup 9-10 = Sangat Baik
5-6 = Sedang

KETERANGAN : INDEKS NILAI TOTAL

0-34 = Kurang 103-136 = Baik
35-68 = Cukup 137-170 = Sangat Baik
69-102 = Sedang

Dokter yang dinilai Penilai Ka.Bid. Medis HRD

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)