LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KepadaYth,
Bapak/Ibu Calon Responden
di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Profesi Ners Fakultas
Keperawatan Universitas Andalas:

Nama : Erviyanti, S.Kep

No. Bp : 1641314016

Akan melakukan penelitian yang berjudul : Asuhan Keperawatan pada Pasien Cedera
kepala dan vulnus laceratum dengan Aplikasi foam sebagai balutan primer pada luka kronis
dan pengoptimalan discharge planning di ruang Trauma Center RSUP. DR.M.Djamil Padang.
Penelitian ini tidak akan merugikan Bapak/Ibu, karena semua biaya yang menyangkut
penggunaan bahan-bahan perawatan luka ditanggung peneliti, dan kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga. ApabilaBapak/ibumenyetujui, dengan ini saya
memohon kesediaan Bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan .
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai partisipan, saya ucapkan terima kasih

Padang, 7 Juli 2017

Peneliti

Erviyanti. S.Kep
 FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah di jelaskan maksud penelitian, saya bersedia menjadi responden

dalampenelitian yang di lakukan oleh saudari Nurmaini, Mahasiswa Profesi Ners Fakultas
Keperawatan Universitas Andalas dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Post
operasi eksisi Tumor intra thorax dengan Aplikasi terapi zikir dan do’a”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan dari
siapapun.

Padang, 2017

Responden