BAB III

TINJAUAN KASUS

A. LAPORAN KASUS

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas Pasien

Nama : Tn.D

Umur : 24 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. nengkelan

Status Perkawinan : belum menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

No. Register : 0001756942

Diagnosa Medis : Post ORIF Fracture Thalus

Tanggal Masuk : 28 Mei 2019 ( pukul 10:00 WIB)

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2019 (pukul 08:00 WIB)

21
 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E

Umur : 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hub. Dengan pasien : Ibu Kandung

Alamat : Kp. Nengkelan

b. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 28 Mei 2019 klien datang ke IGD RSUP Dr. hasan

sadikin dengan keluhan nyeri pada kaki bagian kanan karena

kecelakaan di pabrik. Sebelumnya klien pernah rawat jalan di poli

anggrek othopedi dan gips ±1 bulan. Kemudian dokter menyarankan

untuk melakukan tindakan operasi karena kaki klien tidak bisa sembuh

dengan gips.

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri di bagian kaki sebelah kanan.

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 mei 2019 pukul 08:00 WIB

klien mengeluh nyeri pada kaki kanan. Nyeri dirasakan berdenyut

denyut. Nyeri dirasakan hilang timbul dan bertambah pada saat

22
 bergerak dan berkurang pada saat di istirahatkan . skala nyeri 6 (0-10).

Klien juga mengeluh lemas, dan klien tampak meringis kesakitan serta

mengatakan sulit untuk bergerak.

e. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami fraktur sebelumnya.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien, dan tidak

memiliki penyakit turunan dan menular seperti hipertensi, TBC dan

DM.

g. Data Biologis

1) Penampilan umum

Klien tidak banyak bergerak dan beraktivitas, klien mengeluh

lemas, dan penampilan klien tampak bersih.

2) Activity Daily Living

No ADL Di Rumah Di Rs
1. Nutrisi
a. Makan

- Jenis menu Nasi, sayur, lauk Nasi, lauk pauk,

pauk
- Frekuensi 2x/hari 3x/hari
- Porsi 1 porsi ½ porsi
- Pantangan Tidak ada Tidak ada

23
 - Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
- Jenis Air putih, air the Air putih
minum
- Frekuensi Banyak Kurang
- Jumlah 1200 cc/hari 600 cc/hari
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
- Berapa jam ± 7 jam Tidak tentu

- Dari 20.00 s/d 04.00 Tidak tentu

jam...s/d...

- Kesukaran Tidak ada Nyeri

tidur
b. Siang
- Berapa jam ±1 jam ±1 jam

- Dari 12.30 s/d 13.30 Tidak tentu

jam...s/d...

- kesukaran Tidak ada Tidak ada

3. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 4-6 x/hari Terpasang kateter

- Jumlah Tidak tentu 1600 cc/hari

- Warna Kuning jernih Kuning pekat
- Bau Khas urine Khas urine
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

24
 b. BAB
- Freakuensi 1-2 x/hari 1 x/hari
- Jumlah Tidak tentu Tidak tentu
- Konsisteni Padat Padat
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

- Bau Khas feses Khas feses

- kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari di washlap
- Sabun 2 x/hari -
- Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari
b. Berpakaian
- Ganti 2 x/hari 1 x/hari
pakaian
5. Mobilitas dan aktivitas
- aktivitas Mandiri Dibantu
- kesulitan Tidak ada Susah bergerak dan Lemas

3) Data hasil pemeriksaan fisik

TD: 120/80 mmHg

N: 80 X/menit

R: 20 X/Menit

S: 36,5°C

Kesadaran : Composmentis

25
a) Sistem persyarafan

1. Status mental : baik, kooperatif

2. Tingkat kesadaran: composmentis GCS = ( E:4, V:5, M:6)

3. Refleks refleks : Patela (+)

Pupil :

a. pupil mengecil ketika dibericahaya

terang

b. Pupil melebar/membesar ketika cahaya

dijauhkan.

c. Berkedip (+)

4. Nervus Cranial :

- Nervus Olfaktorius Tidak ada kelainan pada lubang hidung,

fungsi hidung baik, klien dapat membedakan

aroma kopi, minyak kayu putih, minyak

wangi dengan mata tertutup.

- Nervus Optikus Klien mampu mengenali benda yang

letaknya jauh, klien mampu membaca huruf-

huruf yang ada di buku, pemeriksaan lapang

pandang klien baik.

- Nervus Okulomotorius Klien mampu mengangkat kelopak mata,

26
 klien mampu mengikuti pergerakan benda ke

arah inferior.

- Nervus Trochlearis Klien mampu menggerakan bola mata ke

atas, serong kanan dan kiri dengan baik.

- Nervus Trigeminus Rangsangan terhadap stimulus baik, klien

mampu membedakan tumpul/tajamnya

benda, refleks berkedip baik, kekuatan otot

mastoid dan temporal kiri-kanan sama kuat.

- Nervus Abdusen Pergerakan mata ke arah samping kanan dan

kiri baik

- Nervus Fasialis Klien mampu mengngkat alis dan

mengerutkan dahi, memejamkan mata,

berekspresi dengan baik, mengerucutkan

mulut, menunjukan gigi, mengembungkan

pipi dan klien mampu membedakan rasa

asin, manis dan asam tanpa melihat.

- Nervus kochlearis Ketajaman pendengaran telinga kanan dan

kiri klien sama baik.

- Nervus Glosofaringeus Klien mampu mengenali rasa pahit,

27
 peninggian uvula simetris, dan pallatum

mole saat menyebutkan “ahh”.

- Nervus Vagus Suara klien normal, refleks menelan baik,

refleks muntah baik.

- Nervus Aksesorius Kekuatan otot trapezieus klien baik,

kekeuatan otot sternokleiodomastoideus

klien baik, mampu menanhan tahanan, tidak

ada moncong lidah saat lidah dijulurkan.

- Nervus Lidah klien simetris, tidak ada amogi pada

Hipoglosus lidah, klien mampu menjulurkan lidah

dengan baik.

Motorik : fungsi motorik pada kaki kanan tidak baik, karena

terdapat fraktur pada bagian thalus.

Sensorik : fungsi sensorik pada kaki kanan baik, klien dapat

merasakan ketika diraba.

b) Sistem pernafasan

1. Inspeksi : Hidung simtris, septum berada di tengah, tidak ada

nafas cuping hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan,

kebersihan hidung baik, R= 20 x/menit.

28
 2. Palpasi : pengembangan dada simetris, vokal premitus

bergetar simetris.

3. Perkusi : terdengar bunyi sonor.

4. Auskultasi : terdengar suara nafas vesikular, tidak ada suara

nafas tambahan.

c) Sistem pencernaan

1. Inspeksi : membran mukosa bibir lembab, bentuk abdomen

datar lembut.

2. Auskultasi : bising usus 7 x/menit

3. Perkusi : terdapat bunyi tympani

4. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen di ke 4

kuadran

d) Sitem cardiovaskuler

1. Inspeksi : iktus cordis tidak nampak, konjungtiva merah

muda, bentuk dada simetris, tidak ada peningkatan jvp.

2. Palpasi : CRT <2 detik, tidak ada edema, nadi 80 x/menit.

3. Perkusi : tidak ada suara pekak.

4. Auskultasi : suara jantung murni reguler, tidak terdengar

suara murmur.

5. Peredaran darah yang terganggu pada kaki kanan yaitu arteri

dorsalis pedis. Pada pegelangan kaki sampai jari kanan

29
 sedikit kebiruan karena terganggunya suplay oksigen akibat

fraktur pada thalus.

e) Sistem integumen

1. Inspeksi : kulit tampak bersih dan ada luka operasi di kaki

kanan.

2. Palpasi : turgor kulit baik, ada nyeri tekan pada kaki kanan,

tidak ada oedema.

f) Sistem musculoskeletal

1. Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah simetris, bentuk

simetris, terpasang infus RL di tangan kanan, kaki sebelah

kanan tidak bisa digerakan/frakture, adanya luka bekas

operasi di kaki kanan.

2. Palpasi :

Kekuatan otot

5 5

T.KA T.KI

2 5

K.KA K.KI

g) Sistem genitourinaria

1. Inspeksi : Klien terpasang dc

30
 2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ginjal,

palpasi blass kosong

4) Data psikososial spritual

a) Psikososial

1. Nonverbal : Klien tampak cemas

2. Verbal : klien dapat berkomunikasi dengan baik dan

bersosialisasi dengan baik.

3. Status emosi : emosi klien stabil dan terkontrol.

4. Konsep diri : klien mengatakn ingin cepat sembuh, dan

kembali lagi ke rumah

5. Interaksi sosial : klien dapat beradaptasi dan berinteraksi

dengan baik.

6. Pola koping : klien memperkuat diri/keyakinan bahwa

semuanya adalah cobaan.

b) Spiritual

Klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya, dan mengatakan

sakitnya merupakan ujian dari allah SWT.

31
 5) Data penunjang

a) Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium hari/tanggal: kamis 30 mei

2019

Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan interpretasi

Hemtology

Hemoglobin 16,4 g/dl 14-17 g/dl Normal

Hematokrit 46,4 % 41,5-50,4 % Normal

Jumlah leukosit 7,02 10ᶺ3/uL 4,5-11,0 10ᶺ3/uL Normal

Jumlah trombosit 251 10ᶺ3/uL 150-450 10ᶺ3/uL Normal

Eritrosit 5,56 juta/uL 4,0-6,0 juta/uL Normal

Kimia Darah

Gula darah sewaktu 92 mg/dl <140 mg/dl Normal

Ureum 15.0 mg/dl 15.0-39 mg/dl Normal

Kreatini 0,88 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl Normal

Natrium 139 mEq/L 134-145 mEq/L Normal

Kalium 4.1 mEq/L 3.5-5.1 mEq/L Normal

b) X- RAY Ankle

Tanggal 16 mei 2019

Klinis : frakture talar neck D

32
 ANKLE JOINT AP/LATERAL:

 Tampak fraktur pada os talus, kuboid, distal metatarsal

digti 2,3,4 pedis kanan.

c) Therafi

Tanggal 30 Mei 2019

No. Jenis therafi Dosis Cara

pemberian
1. Infuse RL 1500cc/24 jam Intra vena

2. Vicillin 1x2 gr Intra vena

3. Keterolac 1x30 mg/ml Intra vena

4. gabaxa 2x300 mg peroral

ANALISA DATA
Data Kemungkinan etiologi Masalah
DS : Kecelakaan / trauma Nyeri Akut
langsung
- klien mengeluh nyeri
pada kaki sebelah kanan, ↓
nyeri dirasakan berdenyut
denyut, nyeri hanya Fraktur tertutup
dirasakan di kaki sebelah ↓
kanan, nyeri berkurang
saat diistirahatkan, nyeri Bengkak pada daerah
dirasakan hilang timbul Fraktur
terutama terasa saat malam
hari. ↓
Kerusakan sel
- sekala nyeri 6 dari sala 1- ↓
10 Pelepasan mediator nyeri

33
DO : ↓
seperti hitamin serotonin
- Klien tampak meringis dan ion kalium
- tampak luka operasi di ↓
kaki kanan
Merangsang
reseptor nyeri
↓
Dihantarkan oleh saraf
↓
Medulla spinalis
↓
Hipotalamus dan sistem
limbik
↓
Korteks serebri
↓
Presepsi nyeri
↓
Nyeri akut
DS : Fraktur Gangguan hambatan
mobilitas fisik
- klien mengeluh lemas ↓
dan nyeri
Diskontinuitas jaringan
- klien mengatakan sulit
untuk bergerak ↓

DO : Perubahan jaringan sekitar

- klien tampak tidak ↓

banyak bergerak Pergeseran fragmen tulang
- aktivitas klien dibantu ↓
oleh keluarganya.

34
- Kekuatan otot Defotmitas
5 5
T.KA T.KI ↓

2 5 Gangguan fungsi
K.KA K.KI ↓
- Gangguan hambatan
mobilitas fisik

DS : - Trauma Resiko
infeksi
DO : ↓
- luka tampak basah Fraktur
- terdapat luka post
operasi di kaki kanan ↓
Tindakan operatif ORIF
↓
Pemasangan traksi, pen,
kawat, skrup, dan plat
↓
Bekas luka operasi
↓
Resiko infeksi

35
2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (mis : abses, amputasi, luka bakar, proses

pembedahan, trauma) d.d :

DS :

- klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri dirasakan

berdenyut denyut, nyeri hanya dirasakan di kaki sebelah kanan, nyeri

berkurang saat diistirahatkan, nyeri dirasakan hilang timbul .

- sekala nyeri 6 dari skala 1-10

DO :

- Klien tampak meringis

- tampak luka operasi di kaki kanan

2. Gangguan hambatan mobilitas fisik b.d penurunan mobilitas d.d:

DS :

- klien mengeluh lemas dan nyeri

- klien mengatakan takut untuk bergerak

DO :

- klien tampak tidak banyak bergerak

- aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.

36
 - Kekuatan otot

5 5

T.KA T.KI

2 5

K.KA K.KI

3. Resiko infeksi ditandai dengan :

DS : -

DO : - luka tampak bersih

- Terdapat luka post operasi di kaki kanan

37