Etiologi

Menurut etiologinya, menopause dapat diklasifikasikan menjadi menopause fisiologis

dan buatan. Adapun menopause fisiologis adalah yang sifatnya alamiah, akibat
berkurangnya pengaruh hormon ovarium.1 Sedangkan menopause buatan terjadi oleh
karena terhentinya secara permanen fungsi ovarium setelah pengangkatan kedua
ovarium, kemoterapi, radioterapi, dan penggunaan berbagai obat-obatan lain.2 Selain
menopause fisiologis dan buatan, dikenal pula istilah menopause prematur (dini),
dimana terjadi kegagalan ovarium pada seorang wanita sebelum usia 40 tahun.1

Faktor yang Mempengaruhi Usia Menopause

Usia menarche, paritas, siklus menstruasi pada awal masa reproduksi,
penggunaan kontrasepsi oral, dan merokok berisiko terhadap menopause lebih dini.
Paritas tinggi akan menyebabkan wanita mengalami menopause lebih lambat.
Usia menopause berhubungan dengan usia menars. Makin dini usia menars
makin lambat menopause terjadi, sebaliknya makin lambat usia menars, maka makin
cepat menopause terjadi.1
Wanita yang merokok mengalami menopause satu tahun lebih awal dibanding
yang tidak merokok. Para peneliti menunjukkan bukti bahwa tembakau mengandung
rantai hidrokarbon polisiklik yang bersifat toksik terhadap sel-sel germinatif ovarium
dan dapat menghasilkan defisiensi estrogen karena kelelahan sel folikel. Komponen
alkaloid tembakau termasuk nikotin dan anabasin juga dapat mengganggu sintesis
estrogen.
Siklus menstruasi yang lebih singkat khususnya pada awal masa reproduksi
dapat mengurangi usia alami menopause 1-2 tahun. Ovulasi diinterupsi oleh
kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral. Banyak studi melaporkan bahwa wanita
nulipara memiliki risiko menopause lebih awal dibandingkan dengan wanita
multipara. Beberapa studi menunjukkan bahwa wanita yang tidak menggunakan
kontrasepsi oral memiliki risiko menopause lebih awal.
Usia rata-rata menopause sulit ditentukan. Menurut Perkumpulan Menopause
Indonesia (PERMI) usia rata-rata menopause populasi Indonesia adalah 51,3 tahun.2
Di Belanda 50,2 tahun, Massachusets 51,3 tahun, Itali 50,9 tahun, dan India 40-45
tahun.1
Dengan bertambahnya usia, kepekaan folikel untuk matang atas pengaruh
gonadotropin mulai menurun, sehingga semakin lama semakin sedikit estrogen
diproduksi yang akibatnya dapat dilihat dengan adanya perubahan siklus menstruasi.
Penurunan terus terjadi dan akhirnya sampai pada titik dimana estrogen tak cukup lagi
untuk menyebabkan menstruasi. Titik ini disebut menopause.1

Klasifikasi Menopause
Menopause dapat terjadi secara alamiah, maupun akibat pembedahan atau penyinaran.
Pada menopause dapat terjadi masalah pada jadwal terjadinya menopause, yaitu:
 Menopause premature. Terjadi sebelum usia 40 tahun. Biasanya disebabkan
karena herediter, gangguan gizi berat, dan penyakit yang merusak kedua
ovarium.
 Menopause terlambat. Terjadi di atas usia 52 tahun. Biasanya disebabkan oleh
fibromioma uteri, dan tumor ovarium yang menghasilkan estrogen.2

Pengaruh Estrogen Terhadap Kognisi dan Penyakit Alzheimer

Banyak penelitian yang telah dilakukan mengenai pengaruh estrogen terhadap kognisi
pada wanita dengan usia yang berbeda-beda, khususnya pada wanita post-menopause.
Studi dari Baltimore, para wanita yang menggunakan estrogen menunjukkan hasil
yang lebih baik pada tes pembelajaran visual dan memori. Studi dari New York,
dilaporkan bahwa penggunaan estrogen berhubungan dengan hasil tes kognisi dan
memori verbal yang lebih baik.1

Estrogen melindungi fungsi sistem saraf pusat (SSP) dengan berbagai

mekanisme. Estrogen melindungi SSP dari neuronal toksiksitas yang diinduksi
oksidasi. Estrogen juga mereduksi konsentrasi komponen amyloid P (glikoprotein
yang ditemukan dalam neurofibril individu dengan Alzheimer) dalam serum. Estrogen
meningkatkan pertumbuhan sinaps dan neuron, khususnya densitas dendrit.1

Hasil penelitian case control dan cohort dinyatakan bahwa penyakit Alzheimer
dan demensia terkait lebih sedikit terjadi pada wanita yang menggunakan estrogen
dan efek estrogen menjadi lebih besar dengan peningkatan dosis dan durasi
penggunaan. Menurut studi penuaan Baltimore risiko penyakit Alzheimer berkurang
54% pada pengguna estrogen, berkurang 60% pada hasil sebuah penelitian di New
York, dan berkurang 72% menurut studi penuaan yang dilakukan di Italia.1
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis adalah penyakit tulang yang ditandai oleh penurunan densitas massa
tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan
mudah patah.2 Osteoporosis adalah masalah kesehatan global yang mengancam > 44
juta individu dan merupakan epidemik di negara US, mengenai 100 juta orang
Amerika (4 kali lebih besar pada wanita dibanding pria).1

Patofisiologi Osteoporosis
Risiko fraktur akibat osteoporosis pada wanita bergantung pada massa tulang
saat menopause dan bone loss pasca menopause. Paparan estrogen saat remaja adalah
vital. Perempuan yang mengalami menarche lebih lambat memiliki densitas tulang
lebih kurang dan reduksi dalam komponen mikrostruktural. Wanita yang mengalami
amenore saat remaja memiliki prevalensi osteoporosis lebih tinggi. Konsumsi
suplemen kalsium di usia prepubertas atau pubertas memiliki efek menguntungkan
untuk tahun-tahun ke depan.1
Proses bone remodelling melibatkan resorpsi (aktivitas osteoklas) dan formasi
tulang (aktivitas osteoblas) yang terus menerus. Kehilangan estrogen dapat menuju
pada aktivitas osteoklas yang berlebihan. Kurangnya intake kalsium dan/atau
rendahnya absorpsi kalsium. Proses ini menstimulasi sekresi hormon paratiroid untuk
memindahkan kalsium dari tulang dengan cara menstimulasi osteoklas. Peningkatan
hormone paratiroid juga menstimulasi produksi vitamin D untuk peningkatan absorpsi
kalsium. Kekurangan estrogen berhubungan dengan respon tulang yang lebih besar
terhadap hormon paratiroid. Oleh sebab itu, berapapun kadar paratiroid namun ketika
estrogen kurang, kalsium akan lebih banyak dipindahkan dari tulang ke sirkulasi.1
Estrogen mempertahankan keseimbangan antara osteoklas dan osteoblast.
Pada keadaan tidak adanya estrogen, aktivitas osteoklas mendominasi sehingga terjadi
resorpsi tulang. Mekanisme proteksi tulang oleh hormon seks steroid masih belum
diketahui secara pasti. Diduga melibatkan transkripsi gen reseptor hormone dan lewat
jalur non-genomik yaitu inhibisi apoptosis. Estrogen meningkatkan reseptor vitamin
D dalam osteoblast. Ada sedikit bukti bahwa estrogen memengaruhi tulang dengan
mengubah hormon kalsitropik yang bersirkulasi. Dengan demikian, tindakan estrogen
terutama langsung berefek pada tulang dan memiliki efek penting pada metabolisme
vitamin D dan penanganan kalsium pada ginjal dan usus.1
 Estrogen adalah hormon penting pada pria dan wanita. Pria dengan mutasi di
reseptor alfa estrogen atau yang kekurangan enzim aromatase dan memiliki tanda-
tanda kepadatan tulang berkurang. Analisis penurunan hormone testosteron dan
estrogen yang bersirkulasi menunjukkan bahwa jumlah estrogen yang tersedia secara
biologis beredar dalam darah adalah prediktor kepadatan tulang yang paling konsisten
pada pria dan wanita. Selain itu, pria dengan kekurangan aromatase, diobati dengan
estrogen, menunjukkan bahwa androgen dan estrogen diperlukan agar laki-laki
mencapai massa tulang yang optimal.1
Osteoporosis lebih lambat pada kulit hitam. Massa tulang, disesuaikan dengan
ukuran tubuh, lebih besar pada wanita kulit hitam. Dipercaya bahwa perbedaan rasial
dalam kepadatan tulang terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja awal. Selama
masa remaja, orang kulit hitam menyerap kalsium lebih efisien dan remodelling
tulang lebih banyak pada pembentukan tulang.1
Secara umum, massa tulang lebih besar pada wanita kulit hitam dan obesitas.
Lebih sedikit pada wanita kulit putih, kurus, dan memiliki gaya hidup sedentary.
Kepadatan tulang pinggul lebih tinggi pada perempuan kulit hitam, sedangkan
perempuan kulit putih dan Asia lebih rendah.1
Meskipun estrogen memainkan peran utama dalam mengatur kepadatan
tulang, kerentanan genetik untuk osteoporosis adalah penting. Sebuah studi tentang
anak perempuan dari wanita premenopause dengan osteoporosis menunjukkan
penurunan massa tulang. Studi pada pasangan kembar dan ibu-anak menunjukkan
bahwa peningkatan hingga 70% variasi dalam kepadatan tulang ditentukan oleh faktor
keturunan.1
Hilangnya tulang pada wanita pascamenopause sebagian besar disebabkan
oleh defisiensi estrogen; 75% atau lebih dari kehilangan tulang yang terjadi pada
wanita selama 15 tahun pertama setelah menopause disebabkan oleh defisiensi
estrogen daripada penuaan itu sendiri. Tulang vertebral khususnya rentan, mulai
menurun sedini 20 tahun. Massa tulang vertebral menurun secara signifikan pada
wanita perimenopause dan awal pascamenopause yang mengalami peningkatan FSH
dan penurunan kadar estrogen, sedangkan kehilangan tulang dari jari-jari tidak
ditemukan sampai setidaknya satu tahun setelah menopause. tulang kerangka aksial
menunjukkan bahwa keadaan postmenopause hipoestrogenik bukan satu-satunya
penyebab osteoporosis vertebral. Satu tersangka yang jelas adalah penurunan asupan
kalsium dan vitamin D pada tahun-tahun premenopause; namun demikian, menopause
dan hilangnya estrogen tetap sebagai kontributor utama hilangnya tulang. Oleh karena
itu, risiko patah tulang tergantung pada 2 faktor: massa tulang tercapai pada saat jatuh
tempo dan tingkat kehilangan tulang selanjutnya. Tingkat kehilangan tulang yang
tinggi setelah menopause (“pecundang cepat”) sangat prediktif terhadap peningkatan
risiko patah tulang. Kombinasi massa tulang yang rendah dan kehilangan yang cepat
adalah tambahan, dan dengan demikian, individu-individu ini berada pada risiko
patah tulang tertinggi. Kehilangan cepat mungkin mencerminkan kadar estrogen
endogen yang lebih rendah. Kepadatan tulang, yang merupakan ambang untuk patah
tulang belakang, hanya sedikit di bawah batas normal untuk wanita premenopause.1

Hilangnya tulang pada wanita pascamenopause sebagian besar disebabkan

oleh defisiensi estrogen; 75% atau lebih dari kehilangan tulang yang terjadi pada
wanita selama 15 tahun pertama setelah menopause disebabkan oleh defisiensi
estrogen daripada penuaan itu sendiri. Tulang vertebral, mulai menurun sejak usia 20
tahun. Massa tulang vertebral menurun secara signifikan pada wanita perimenopause
dan awal pascamenopause yang mengalami peningkatan FSH dan penurunan kadar
estrogen. Satu tersangka yang jelas adalah penurunan asupan kalsium dan vitamin D
pada tahun-tahun premenopause. Namun demikian, menopause dan hilangnya
estrogen tetap sebagai kontributor utama hilangnya tulang. Oleh karena itu, risiko
patah tulang tergantung pada 2 faktor: massa tulang tercapai pada saat jatuh tempo
dan tingkat kehilangan tulang selanjutnya. Tingkat kehilangan tulang yang tinggi
setelah menopause sangat prediktif terhadap peningkatan risiko patah tulang.
Kehilangan cepat massa tulang mungkin mencerminkan kadar estrogen endogen yang
lebih rendah. Kepadatan tulang, yang merupakan ambang untuk patah tulang
belakang, hanya sedikit di bawah batas normal untuk wanita premenopause.1

Ada efek langsung dari SSRI pada tulang. Komponen sistem saraf terlibat
dalam metabolisme tulang, dan reseptor serotonin dan transpor serotonin telah
diidentifikasi dalam osteoblas dan osteosit. Efek hormon paratiroid dan stimulasi
mekanik pada tulang dimodulasi oleh sistem serotonin. Tikus yang dilakukan mutasi
transporter serotonin mengembangkan massa dan kekuatan tulang yang lebih sedikit.
Oleh karena itu penggunaan SSRI setiap hari dapat mengganggu pembentukan tulang.
Penurunan kepadatan tulang telah dilaporkan pada pengguna SSRI pria dan wanita.1
Kehilangan Massa Tulang dalam Masa Perimenopause

Haruskah seorang dokter prihatin tentang kehilangan tulang dan

mempertimbangkan intervensi selama tahun-tahun perimenopause? Beberapa
penelitian menyimpulkan bahwa suplementasi kalsium pada wanita perimenopause
memperlambat kehilangan massa tulang metacarpal dan lumbar. Wanita
Perimenopause dalam studi SWAN menunjukkan penurunan kepadatan tulang yang
berkorelasi dengan peningkatan kadar FSH;. Jumlah kehilangan massa tulang
perimenopause kecil kecuali jika tingkat estrogen di bawah normal. Intervensi dan
perawatan untuk mencegah osteoporosis di masa depan tidak diperlukan pada wanita
perimenopause yang memiliki kadar estrogen yang adekuat dan yang makan secara
normal.1

REFERENSI
1. Speroff.L; Fritz. M.A. Menopause and Perimenopausal Transition. 2005. Clinical
Gynecologic Endocrinology & Infertility,Lippincott Williams and Wilkins. 7th
Edition.
2. Chris tanto, et al., (2014), Kapita Selekta Kedokteran. Ed IV. Jakarta : Media
Aeskulapius.
3. Harlow B., Lisa, Signorello. Factors Associated With Early Menopause.
2000;721-5.