RJ.

001

PEMBERIAN INFORMASI DIAGNOSIS & TINDAKAN

INJEKSI (IC, SC, IM, IV)
Pemberi Informasi dr. Pradita
Penerima Informasi Siami Sebagai istri pasien
Pelaksana Tindakan Ratih
Jenis Informasi Isi Informasi 
1. Diagnosis Thypoid Fever √
2. Dasar diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang √
3. Kondisi Pasien Cukup √
4. Tindakan yang diusulkan Injeksi ( ID/ IC/ SC/ IM/ IV) √
1. Persiapkan Alat ( Obat, Spuit, Alcohol swab, Bak injeksi, Bengkok,
Tourniquet, Handscoon )
2. Identifikasi pasien
3. Hand hygine
5. Tata cara √
4. Pasang handsoon, bebaskan daerah yang disuntik, ambil obat dalam
tempatnya sesuai dosis, pasang tourniquet, desinfeksi, lakukan penusukan,
aspirasi, dan kemudian semprotkan obat sampai habis, kemudian Tarik spuit
dari daerah yang di injeksi dilakukan penekanan dengan alcohol swab.
Memasukkan sediaan steril berupa larutan, emulsi atau suspense atau serbuk
yang harus dilarutkan atau di suspensikan lebih dahulu sebelum digunakan.
6. Tujuan & Manfaat Keadaan dimana akses melalui oral tidak memungkinkan ( penyakit berat √
sehingga perlu akses cepat, muntah hebat, sumbatan disaluran cerna atas,
penurunan kesadaran ), obat dengan bioavailabilitas oral yang terbatas
Lebih mahal, rasa nyeri yang ditimbulkan, sulit di lakukan pasien sendiri, risiko
7. Resiko & Komplikasi kerusakan pada pembuluh darah bila teknik injeksi tidak tepat, efek samping √
timbul lebih cepat.
8. Kemungkinan alternatif
Memasukkan obat per oral √
dari tindakan
9. Prognosis Dubia at bonam √
10. Kemungkinan hasil yang
Alergi √
tidak terduga
11. Kemungkinan hasil bila
Memperlambat proses penyembuhan √
tidak dilakukan tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar TTD
dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien (nama terang)
memahami. (Pemberi Informasi)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas TTD
yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya. (nama terang)
(Pemberi Persetujuan)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat