BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KEBONG
KABUPATEN SINTANG KALIMANTAN BARAT

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
2017

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 1

 I. PENGANTAR

Penetapan program kerja UPTD Puskesmas Kebong merupakan bagian dari tahap formulasi
strategi dalam upaya pencapaian arah bisnis Puskesmas yang telah ditetapkan. Adapun rencana
secara sistematis program-program kerja di arahkan pada pencapaian keberhasilan yang
mendukung secara strategis dalam 5 tahun adalah sebagai berikut :
Puskesmas Kebong merupakan puskesmas rawat jalan yang jenis pelayanannya meliputi :

a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA /KB
d. P2M
e. Konseling Gizi
f. Klinik Sanitasi
g. Kesehatan Jiwa
h. Laboratorium
i. Kefarmasian
j. Administrasi

1. Program/ Kegiatan Pelayanan Kesehatan

Dalam rangka pemerataan pengembangan dan pembinaan kesehatan masyarakat telah

dibangun Pusat Kesehatan Masyarakat atau lazim disebut Puskesmas yang merupakan unit
pelaksana tehnis dinas kesehatan kabupaten/kota di bidang pelayanan dasar atau pelayanan
tingkat pertama yang berfungsi sebagai :

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 2

 Puskesmas Kebong bertanggung jawab atas wilayah kerja yang ditetapkan dalam bentuk
kegiatan/program yang terdiri dari :

a. Upaya Kesehatan Esensial, meliputi :

1. Pelayanan Promosi Kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan, meliputi :

1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut (Kesgilut)

2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

3. Upaya Kesehatan Lanjut Usia (Lansia)

4. Upaya Surveillens

5. Upaya Kesehatan Jiwa (UKJ)

Upaya kesehatan pengembangan Puskesmas dapat bersifat upaya inovasi, yakni upaya
lain di luar upaya Puskesmas tersebut di atas yang sesuai dengan kebutuhan.
Pengembangan dan pelaksanaan upaya inovasi ini adalah dalam rangka mempercepat visi-
misi Puskesmas Kebong.

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 3

 A. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana

4. Upaya Kesehatan Wajib Bina Gizi Masyarakat

5. Upaya Pencegahan Penyakit

6. Upaya Pencegahan Penyakit TB

7. Upaya P2- ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)
8. Upaya P2- Diare
9. Upaya P2 Kusta
10. Program Imunisasi
11. Upaya Pengobatan ;

a. Upaya Pengobatan Rawat Jalan

Selama tahun 2016 sudah dilaksanakan pengobatan tingkat primer baik di
dalam gedung maupun luar gedung. Hasil kegiatan ini dapat dilihat pada
kunjungan dan Laporan LB Puskesmas.

b. Upaya Pengobatan Gawat Darurat

Di Puskesmas Kebong Upaya pengobatan gawat darurat selalu siap
ditangani. Kejadian kecelakaan lalu lintas yang cukup tinggi, karena berada di
jalan provinsi antar kabupaten. Ditambah lagi dengan jalan yang berbukit dan
banyak memiliki tikungan tajam.

B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

2. Upaya Kesehatan Sekolah
3. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
4. Upaya Surveillens
5. Upaya Kesehatan Jiwa
6. Upaya Kesehatan TOGA

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 4

 C. UPAYA KESEHATAN PENUNJANG

Kemampuan Laboratorium Puskesmas Kebong :

 Pemeriksaan Darah
 Pemeriksaan Urin
 Pemeriksaan Parasitologi
 Pemeriksaan Sputum BTA
 Pemeriksaan Imunoserologi

D. UPAYA KEFARMASIAN

E. SARANA KESEHATAN

Jumlah Fasilitas Kesehatan dan Sarana Pendidikan wilayah kerja Puskesmas Kebong
tahun 2016

SARANA KESEHATAN

Pustu 1 Buah

Polindes 3 Buah

Poskesdes 6 Buah

Posyandu Lansia 11 Buah

Posyandu Balita 17 Buah

Bidan Praktek Swasta 1 Buah

Dokter Praktek Swasta 1 Buah

SARANA PENDIDIKAN

Paud 5 Buah

TK 2 Buah

SD 12 Buah

SMP 4 Buah

SMA / SMK 2 Buah

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 5

 II. HASIL SELF ASSESSMENT

Self Assesment dilakukan pada tanggal 17 Januari 2017 dengan hasil sebagai berikut :
TOTAL SKOR
NO BAB SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
POKJA E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 495 590 83,90%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP) 970 1210 80,17%

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 270 320 84,38%

4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 470 530 88,68%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas

5 (KMPP) 835 1010 82,67%

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM) 255 290 87,93%

7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1325 1510 87,75%

8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1430 1720 83,14%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien

9 (PMPK) 420 580 72,41%

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6470 7760

CAPAIAN Puskesmas 83,38%

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 6

 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS KEBONG

Alamat Lengkap Jalan Kelam Permai – Dedai No.20
No Telepon Puskesmas 085348848886
E-mail Puskesmaskebong007@gmail.com
Nama Kepala Puskesmas Makarina Inachulata,S.ST
No Telepon Kepala Puskesmas 081345567373
E-mail Makarinaina123456@gmail.com
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
Alamat Jalan Teluk Menyurai
No telpon (0565) 21941
No faksimil (0565) 22268
E-mail Dinkes.stg@gmail.com
Alamat web http://dinkes08.wordpress.com

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 7

 IV. PEMANGKU JABATAN
Kepala Puskesmas Nama : MAKARINA INACHULATA,S.ST
Alamat : Jalan Akcaya 2 No.
Handphone : 081345567373
Email : makarinaina123456@gmail.com
No.SK : 821.2/49/KEP-BKD/2017
Tgl.SK : 09-Feb-17
Ka. Sub.Bagian Tata Usaha Nama : DAVID HERMAINI,SKM
Alamat : Jalan Sintang-Putusibau BTN Akcaya Asri Blok
B.7 Akcaya 1 Sintang

Handphone : 085252369228
Email : david_hermaini@yaho.com
No.SK : 821.2/49/KEP/BKD/2017
Tgl.SK : 30-Jan-17
Pj.Upaya Kesehatan Nama : OKDARIUS,A.Md.Kep
Masyarakat Dan
Keperawatan Alamat : Desa Merpak Rt 04/Rw o2
Kesehatan Masyarakat Handphone : 081352482995
Email : okdariusokda@gmail.com
No.SK : 002 /AKR/ADMIN/PKM/KBG/ 2016
Tgl.SK : 05-Apr-16
Pj. Upaya Kesehatan Nama : dr.ANDAR JIMMY PINTABAR
Perseorangan, Kefarmasian
dan Alamat : Jalan Akcaya I Komplek Pemda No.54
Laboratorium Handphone : 085245047456
Email : andarpintabar@gmail.com
No.SK : 002 /AKR/ADMIN/PKM/KBG/ 2016
Tgl.SK : 05-Apr-16
Pj. Jaringan Pelayanan Nama : SUWARDI,A.Md.Kesling
Puskesmas Dan Jejaring Alamat : Jl. Margahayu Jaya 18 Rt 14 / Rw 2 Pengkadan
Fasilitas Baru

Pelayanan Kesehatan Handphone : 085245278363

Email : suwardizain@gmail.com
No.SK : 002 /AKR/ADMIN/PKM/KBG/ 2016
Tgl.SK : 05-Apr-16
Pj.Mutu Nama : APOLONIA
Alamat : Dusun Kenukut Desa Kebong
Handphone : 085245688586
Email : perawatapolonia@gmail.com
No.SK : 010 /AKR/ADMIN/PKM/KBG/ 2016
Tgl.SK : 11-Apr-16

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 8

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal:
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
- - (Konsultasi ke Dinas)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 9

 VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/th Jenis tenaga yang ada Juml

n ah
1. Rawat Jalan 11.985 1. Dokter umum 2

2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi 1

2. Satu hari (one - 31
day) 3. Perawat

4. Rawat inap 4. Bidan 13

-
- 5. Tenaga kesehatan 1
5. Home care masyarakat
- 6. Tenaga kesehatan 1
6. Dll lingkungan
7. Ahli teknologi 1
laboratorium medik
8. Tenaga gizi 1

9. Tenaga kefarmasian 1

10. Tenaga Administrasi 3

11. Pekarya -

12. Dll (cleaning Service) 2

7. B.O.R *)
8. A.L.O.S *)
9. T.O.I *) Jumlah pegawai tetap 57
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 10

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

a. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB

Target Capaian
Indikator Kinerja Utama
No 2016 2016
(Outcome ) & Indikator
Kinerja (Output) % %

1 Cakupan K1 97% 98,10%

2 Cakupan K4 98 % 93,33 %

3 96 % 94,33 %
Cakupan salin nakes

4 95 % 96,33 %
Cakupan Pelayanan nifas

5 Cakupan Kunjungan 98 % 94,74 %

Neonatus

6 57,77% 78,10 %
Cakupan kunjungan balita

7 76,99% 94%
Cakupan Kunjungan Bayi

8 100 % 97,01 %
Cakupan peserta KB aktif

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 11

 b. Upaya perbaikan gizi masyarakat Masyarakat

Target
Indikator Kinerja Utama Capaian 2016
No 2016
(Outcome ) & Indikator
Kinerja (Output) %
%

1 Balita ditimbang (D/S) 75% 69,4 %

2 Capaian Fe3 98% 93,33 %

c. Upaya Kesehatan Lingkungan

Target Capaian
Indikator Kinerja Utama
No 2016 2016
(Outcome ) & Indikator
Kinerja (Output)
% %

1
Cakupan Rumah Sehat 85 % 43 %

2 Cakupan Air Minum

85 % 63,98 %
memenuhi syarat

3
Cakupan Jamban Sehat 85 % 68,91 %

4 Cakupan TTU memenuhi

85 % 71 %
syarat

5 Cakupan TPM memenuhi

85 % 25,64 %
syarat

6 Cakupan Angka Bebas

95 % 67 %
Jentik

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 12

 d. Upaya Promosi Kesehatan

Target Capaian
Indikator Kinerja Utama
No 2016 2016
(Outcome ) & Indikator
Kinerja (Output)
% %

Persentase rumah tangga ber

1 85 % 43 %
PHBS

Cakupan penyuluhan PHBS

2. 100 % 77 %
di sekolah

3 Cakupan Frekuensi
100 % 88 %
Penyuluhan KESPRO

e. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit

Capaian
Indikator Kinerja Utama Target
No 2016
(Outcome ) & Indikator
2016
Kinerja (Output) %
%

1 Imunisasi HB0 80 % 96,8%

2. Imunisasi TT2+ 80% 38%

3 Pemberantasan Penyakit TB 271% 121%

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 13

 VIII. SARANA PUSKESMAS

UPTD Puskesmas Kebong adalah Puskesmas Rawat Jalan, mempunyai sarana prasarana
pelayanan kesehatan yang sudah memadai yaitu :
1. Ruang tindakan medik
2. Loket Umum + Prioritas
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
5. Apotik
6. Ruang Kepala Puskesmas
7. Ruang Tata Usaha
8. Ruang Kepala Tata Usaha
9. Ruang UGD
10. Ruang Konseling
11. Ruang KIA / KB
12. Ruang Laboratorium
13. Ruang P2M
14. Ruang Gudang Obat
15. Dapur
16. Wc Staf
17. Wc Pasien
18. Garasi
Sarana Transportasi :
1. Ambulance 1 Buah
2. Kendaraan Roda dua 6 Buah
Alat Elektronik :
1. Komputer TU 1 Buah
2. Komputer P2M 1 Buah
3. Leptop 2 Buah
4. Printer 2 Buah
5. Sound Sistem 1 set
6. Televisi 1 Buah
7. Kulkas Vaksin 2 Buah
Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 14
 DENAH TATA RUANG

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 15

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pembentukan manajeman mutu
2. Pembentukan Tim Keselamataan Pasien
3. Penyusunan SPM
4. Manajemen Resiko klinis
5. Pembentukan sasaran keselamatan Pasien
6. Penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien
7. Penyusunan Manual Mutu
8. Penyusunan Pelaporan insiden kelematan pasien (IKP)

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan

X. PERSIAPAN SURVEI

3. Penanggung Jawab Permohonan (contact person):

Nama lengkap Makarina Inachulata,S.ST

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kebong

Alamat Jalan Akcaya 2 Sintang

No. telepon 085348848886

No. HP 081345567373
E-mail makarinaina123456@gmail.com

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 16

4. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :
Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 20 km, (perjalanan mobil ½ Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 22 km,(perjalanan mobil ½ jam sampai 1 Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[√ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ........ km ( .......jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama My Home

Alamat Jalan Lintas Melawi Sintang

No. telepon
No. Fax
E-mail

Wifi / hotspot [√ ] ada,[ ] tidak ada

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 17

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Makarina Inachulata,S.ST

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kebong

Alamat : Jalan Akcaya 2 Sintang

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas Kebong

pada bulan September 2017 dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Kebong, Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kebong

MAKARINA INACHULATA,S.ST
NIP. 19690208 200212 2003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 18

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan Kesesuaian
Jenis Kesesuaianterhadap
No (berdasarkan Persyaratan terhadap
Tenaga Persyaratan
analisis beban Kebutuhan
kerja)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 19

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
NO RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruangan administrasi kantor
2. Ruangan Kepala Puskesmas
3. Ruangan rapat
Ruang Pelayanan
Ruang Pendaftaran dan rekam
4.
medik
5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan Tindakan
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan
9.
mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruangan rawat pasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
Ruangan penyelenggaraan
17.
makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-
laki dan perempuan terpisah)

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 20

 19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC petugas
21 Gudang umum
Pendukung
22 Rumah dinas tenaga kesehatan
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans
dan Puskesmas keliling

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 21

LAMPIRAN 9.
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

YANG BERLAKU
Digunakan
Peraturan Pedoman Tersedia/ sebagai Acuan/
Standar/Krit Perundangan Eksternal Tidak Tidak Digunakan Keterangan
eria/EP*)
Terkait **) **) Tersedia sebagai Acuan

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.
Contoh :2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Kebong, Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kebong

MAKARINA INACHULATA,S.ST
NIP. 19690208 200212 2003

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 22

 LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: UPTD PUSKESMAS KEBONG

No. STANDAR/KRITER LANGKAH METODE INDIKATO WAK PENAN KET

IA/ ELEMEN PEMENUHA PERBAIK R TU GUNG
PENILAIAN N EP AN PENCAPAI JAWAB
AN

Kebong, Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kebong

MAKARINA INACHULATA,S.ST
NIP. 19690208 200212 2003

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi FKTP 2017 23