FMEA

(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

PUSKESMAS BULANGO ULU

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS BULANGO ULU
Jalan. Pilolaheya, Desa Mongilo, Kec. Bulango Ulu Kab. Bone Bolango E-mail: @gmail.com

FMEA

Unit Pelayanan Klinis

Tim FMEA :
 Ketua :
 Anggota : drg. Misrinda DaI
Elina Situmorang, S.Kep,Ns

Tugas dan fungsi Tim:

a. Mengkoordinasi pertemuan identifikasi dan penyusunan risiko pada alur pelayanan klinis sejak pasien datang hingga pasien pulang
b. Melakukan analisis untuk menentukan area prioritas yang akan ditangani
c. Melakukan analisis FMEA
d. Melakukan kajian masalah, akar masalah, solusi dan tindak lanjut sebagai bagian dari siklus PDCA
e. Melaporkan rencana perbaikan ke Manajemen Mutu untuk diteruskan ke Kepala Puskesmas untuk ditindak lanjuti
f. Melakukan evaluasi keseluruhan upaya pelaksanaan perbaikan
Jadwal kegiatan tim:

Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
Pembentukan X
tim
Pelatihan Tim X X X
Identifikasi X X

Analisis X
Pelaporanhasil X
analisis FMEA
Pelaksanaan X X X X X X X X
Evaluasi X
Pelaksanaan
Tindak lanjut X
Identifikasi Failure modes:
Tahapan kegiatan pada alur
No Failure modes
proses
1. Pasien datang Jalan masuk pasien rawat jalan tidak aman

Ruang tunggu di pendaftaran/RM tidak ada

3. Ruang rekam medik Rekam medik bertumpuk tidak tersusun rapi di ruang rekam medik
Ruang tunggu di pendaftaran/RM tidak ada
Tempat pengambilan no antrian belum ada
4 Ruang UGD Privasi pasien tidak terjaga
. Akses menuju UGD belum safety
Tidak ada wastafel di UGD
Pintu masuk ruang UGD ke dalam
Ranjang tindakan di UGD tidak ada pengaman
Ruang sterilisasi hanya di UGD
Triase IGD tidak ada
Ruang UGD menyatu dengan ruang persalinan dengan ruang tindakan
dan layanan umum
Alat pemeriksaan kesehatan tidak di tempatnya
Privasi pasien tidak terjaga
Trolly tindakan UGD
Kit emergency belum ada
Keterbatasan alat APD
5 Layanan Gigi Tidak ada watafel
Tempat sampah tidak sesuai standar
Kekurangan kursi di beberapa unit pelayanan
Tidak ada alat steril di ruang layanan gigi
6 Layanan umum Kekurangan kursi di beberapa unit layanan
Tidak ada wastafel
Tidak ada tangga untuk naik ke ranjang pemeriksaan
Tempat sampah tidak sesuai standar
Sampiran tidak sesuai standar
7 Ruang nifas Tidak ada wastafel
Ranjang tindakan di UGD dan KIA-KB tidak aman
Tempat sampah tidak sesuai standar
9. KIA-KB Ranjang tindakan di UGD dan KIA-KB tidak aman
10. Penyimpanan obat Suhu ruang penyimpanan obat tidak sesuai standar
Tidak ada lampu
Lemari penyimpanan obat psikotropika dan narkotika belum sesuai
standar
Tidak ada kulkas untuk menyimpan obat
Ruang tunggu apotik digabung dengan ruang tunggu loket
11 Ruang Imunisasi dan Gizi Kekurangan kursi dan meja di beberapa unit layanan
Alat peraga DDTK (Deteksi Tumbuh Kembang)
12 Laboratorium Wastafel tidak standar
Kekurangan kursi
 Tidak ada mikroskop
13 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Para pegawai belom mengetahui bagaimana cara penggunaan APAR

Matriks FMEA

Indikator
O S D RPN
No Failure modes Penyebab Akibat Solusi untuk
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSx D)
validasi
1. Jalan masuk Tidak ada jalur landai Dapat menyulitkan 10 10 2 200 Penambahan Jalur
kepintu rawat jalan untuk pasien yang pasien yang jalur landai di landai
tidak aman menggunakan kursi roda datang dengan jalan masuk
keterbatasan pelayanan rawat
jalan
2. Pasien berdesak- - Ruang tunggu pasien - Pasien tidak 8 3 4 96 Pelebaran Ruang
sempit nyaman koridor ruang tunggu
desakan dan
- - tunggu dan
kurang nyaman di - Ruang tunggu pasien - Pasien ada yang penambahan
berdekatan dengan unit berdiri karena bangku untuk
ruang tunggu
pelayanan umum dan tidak kebagian ruang tunggu
pelayanan gigi tempat duduk pasien
-
- Petugas kurang
leluasa memeriksa
pasien
3. Koridor depan Tidak ada pegangan pada Pasien puskesmas 10 10 2 200 Pembuatan Pegangan
UGD tidak aman jalur landai sehingga bisa terjatuh. pegangan pada jalur
membahayakan pasien landai
4. Rekam medik Tidak ada rak untuk rekam Rekam medik 8 3 4 96 Rak
bertumpuk tidak medik tidak tersusun rapi rekam
rapi di ruang rekam medik
medik
5. Tidak bisa cuci Tidak ada wastafel di Infeksi nasokomial 9 7 6 378 Pemasangan Wastafel
tangan di ruang ruangan Layanan umum, wastafel di
pelayanan klinis Layanan gigi, UGD dan semua unit
Laboratorium pemeriksaan
(poliumum,
poligigi, UGD,
Lab)
6. Akses UGD susah- Ruang masuk sempit - Penanganan 6 8 5 240 Perbaikan ruang Akses
- Daun pintu terbuka ke pasien lambat UGD, akses UGD
dalam - Waktu untuk UGD langsung
menangani pasien dengan pintu
bertambah masuk
puskesmas
7. Ranjang tindakan - Ranjang tidak punya Pasien bisa 10 10 2 200 Tempat tidur Tempat
di UGD dan KIA- pegangan terjatuh pasien di tidur
KB tidak aman - sesuaikan terstandar
- Ranjang tinggi sehingga dengan standar
perlu menggunakan kesehatan yang
tangga tidak
membahayakan
8. Ruang sterilisasi Kurangnya daya listrik di Infeksi nasokomial 9 7 6 378 Penyediaan alat Sterilisasi
hanya di UGD puskesmas sehingga alat sterilisasi di di
sterilesator cuma setiap ruang Layanan
diletakkan di UGD tindakan Gigi dan
sehingga alat-alat (Layanan Gigi, UGD
tindakan dari Layanan gigi dan UGD)
dan UGD di sterilisasi di
ruang UGD
9. Ruang tindakan Ruang UGD satu dengan Pemberi 8 3 4 96 Perlu ruang Ruang
kurang nyaman ruang layanan umum. pelayanan klinis terpisah dari UGD
kurang leluasa ruang layanan
 memberikan umum dengan
tindakan yang ruang UGD
bersifat gawat
darurat
10. Privasi pasien tidak- Kaca jendela transparan - Pasien merasa 8 3 5 120 - Penggunaan - Horden
terjaga - Tidak ada sampiran di malu ketika horden di - Sampiran
ruangan layanan umum dilakukan Layanan umum - Ruang
dengan UGD anamnesis dan - Penggunaan tunggu
- pemeriksaan klinis sampiran di pasien
- - Dokter terbatas kamar nifas yang baru
dalam melakukan -
pemerikaan fisik -
- Informasi tentang
keluhan/ penyakit
tidak lengkap

11. Tempat sampah - Tempat sampah terbuka - Sampah infeksius 8 8 3 192 Penamabahan - Tempat
yang berada di - Tidak ada pemilahan dan tidak infeksius tempat sampah sampah
pelayanan klinis sampah tercampur tertutup
tidak sesuai - - - Kantong
dengan standar - Tidak ada kantong pada - Menyebabkan untuk
(UGD, Layanan tempat sampah infeksi nasokomial tempat
umum, Layanan sampah
gigi)
12. Kekurangan kursi - Kursi Cuma satu hanya Petugas 8 3 4 96 Penambahan Kursi
dan meja di untuk pasien, untuk menganamnesis, kursi dan meja
beberapa unit petugas tidak ada memeriksa dan
pelayanan - Satu ruangan imunisasi memberikan
(Layanan dan gizi hanya ada meja konsultasi pasien
umum,Layanan dan 1 kursi sambil berdiri
gigi, ruang
imunisasi dan gizi)
13. Tidak ada tangga - Pasien kesulitan untuk Dapat 8 3 5 120 Penambahan Tangga
untuk naik ke naik keatas keranjang membahayakan tangga pasien pasien
ranjang pemeriksaan pasien
 pemeriksaan

14. Tidak ada ruang - Tidak adanya ruang nifas -Tidak ada 8 8 3 192 - Pembuatan - Ruang nifas
nifas untuk pasien yang habis ruangan untuk ruang nifas
melahirkan memantau pasien
pasca melahirkan

15. Ruang - Tidak ada AC di gudang - Penurunan 9 6 6 324 - Pengadaan AC

penyimpanan obat obat. stabilitas dan AC
dan vaksin efektifitas obat
- Akan
mempengaruhikua
litasvaksin
16. Tidak ada lampu di- Ada konsleting listrik pada - Petugas sulit untuk 9 9 2 162 -perbaikan Instalasi listrik,
gudang obat area gudang obat dan membedakan obat instalasi listrik bohlam lampu
ruang administrasi di ruang obat di gudang
obat dan
ruang
administrasi
17. Lemari Tidak ada lemari khusus Tidak terjamin 9 2 3 54 Penambahan Lemari
penyimpanan obat penyimpanan obat yang keamanan obat lemari obat
psikotropika dan sesuai standar selama
narkotika belum penyimpanan
sesuai standar
18. Tidak ada Mikroskop yang ada - Untuk melihat hasil 10 10 2 200 Perbaikan Mikroskop
mikroskop di lab sudah lama rusak penilaian harus ke mikroskop
puskesmas
terdekat yang ada
mikroskopnya
sehingga dapat
memakan waktu
pemeriksaan lab
19. Belom adanya - Tidak adanya saluran - Pembuatan - IPAL
saluran Pembuangan (GOT)/IPAL- Infeksi Nasokomial 5 7 2 70 GOT dan IPAL
pembuangan yang sebagai terusan
 baik pembuangan dari wastafel
dan pembuangan dari
kursi gigi
20. Belom adanya - Belum adanya pelatihan Bisa terjadi 8 2 3 48 - Pelatihan - Pelatihan
pelatihan APAR tentang penggunaan kebakaran APAR APAR
APAR, sehingga para
pegawai tidak tau
bagaimana cara
penggunaan APAR

Menetapkan cut off point:

PERSENTASE
No Failure modes RPN KUMULATIF
KUMULATIF
1. Ruang sterilisasi hanya di UGD 378 378 10,35%
2. Tidak bias cuci tangan di ruang pelayanan klinis 378 756 20,70%
3. Ruang penyimpanan obat danvaksin 324 1080 29,58 %
4. Akses UGD susah 240 1320 36,15%
5. Jalan masuk ke pintu rawat jalan tidak aman 200 1520 41,63%
6. Koridor depan UGD tidak aman 200 1720 47,11%
7. Tidak ada mikroskop di Lab 200 1920 52,58%
8. Ranjang tindakan di UGD, Poned KIA-KB tidak aman 200 2120 58,06%
Tempat sampah yang berada di ruang pelayanan klinis tidak
9. 192 2312 63,32%
sesuai
10. Tidak ada ruang nifas 192 2504 68,58%
11. Tidak bisa BAK dan BAB di ruang UGD 189 2693 73,76%
12. Tidak ada lampu di gedung obat 162 2855 78,19%
13. Privasi pasien tidak terjaga 120 2975 81,48%
14. Tidak ada tangga untuk naik ke ranjang pemeriksaan 120 3095 84,77%
15. Pasien berdesak-desakan di ruang tunggu 96 3191 8740%
16. Rekam medik bertumpuk tidak rapi 96 3287 90,03%
17. Ruang tindakan kurang nyaman 96 3383 92,65%
18. Kekurangan kursi dan meja 96 3479 95,28%
19. Belom adanya saluran pembuangan yang baik 70 3549 97,20%
20. Lemari penyimpanan obat 54 3603 98,68%
21. Pelatihan APAR 48 3651 100%

Pelaksanaan manajemen resiko klinis bulan Januari - Juni 2019

Pelaks
No Masalah/Hambatan Penyebab masalah Solusi Tindak lanjut evaluasi
ana
1. Ruang strilisasi hanya ada d Kurangnya daya listrik di Penyediaan alat Poli Gigi memiliki Sterilasasi tidak Tim
ruang UGD
puskesmas sehingga alat sterilisasi di ruang alat sterilisasi lagi dilakukan di Mutu
sterilisator Cuma tindakan Poli Gigi sendiri pada satu ruangan. Puske
diletakkan di UGD dan poned bulan september smas
sehingga alat-alat 2017 Bone
tindakan dari poli gigi,
poned dan UGD di
sterilisasi di ruang UGD
2. Tidak bisa cuci tangan di Tidak ada wastafel Pengadaan Pemasangan Tenaga klinis Tim
ruang pelayanan klinis
diruangan poli gigi, ugd wastafel untuk poli wstafel baru pada kini dapat Mutu
dan lab, dan wastafel gigi dan Lab dan poli gigi ,UGD mencuci tangan Puske
yang ada berada jauh dari Perbaikan wastafel dan Lab, dan smas
ruang pelayanan klinis yang ada perbaikan Bone
dan airnya tidak mengalir wastafel yang
 ada pada bulan
April 2017
3 Ruang penyimpanan obat Belum tersedianya AC Pengadaan AC Pengadaan AC Obat-obatan Tim
dan vaksin karena Kurangnya daya untuk ruangan pada bulan April dan vaksin mutu
listrik di puskesmas Bone penyimpanan obat 2017 dapat selalu Puskes
dan vaksin terjaga mas
kwalitasnya Bone
4 Akses UGD susah Pintu UGD yang ada Penggantian arah Dilakukan Akses menuju Tim
sekarang terbukanya pintu UGD yang pergantian pintu UGD menjadi mutu
kearah dalam, sehingga tadinya terbuka ke UGD yang tidak sempit puskes
membuat ruang UGD dalam menjadi terbukanya ke mas
menjadi lebih sempit terbuka ke luar luar pada bulan Bone
April 2017
5 Jalan menuju pintu rawat Jalan menuju rawat jalan Pembuatan Pemasangan Akses pasien Tim
jalan tidak aman bertangga dan tidak ada pegangan pada pegangan pada menuju rawat mutu
pegangannya pinggiran tangga pinggiran tangga jalan sudah puskes
dan di buatkan pada bulan aman karena mas
jalan khusus untuk september 2017 sudah ada Bone
pasien yang pegangan
menggunakan
kursi roda
6 Koridor depan UGD tidak Koridor depan UGD tidak Pembuatan Pemasangan Akses masuk Tim
aman aman karena tidak ada pegangan pada pegangan pada pasien dari mutu
 pegangan pada jalur jalur landai di pinggiran jalur UGD sudah puskes
landai koridor depan landai yang aman mas
UGD berada didepan Bone
koridor UGD
pada bulan April
2017
7 Tidak ada mikroskop di Lab Mikroskop yang ada Pengadaan Menyurat ke Pemeriksan Lab Tim
dalam keadaan rusak kembali mikroskop dinas untuk yang mutu
sehingga menghambat agar mempecepat pengadaan menggunakan puskes
dan memperlama pemeriksaan Lab mikroskop mikroskop mas
pemeriksaan Lab yang di puskesmas masih Bone
ada di puskesmas Bone Bone menumpang di
puskesmas
sebelah untuk
melakukan
pemeriksaan
8 Ranjang tindakan di UGD, Ranjang tindakan yang Pengadaan Pengadaan Ranjang Tim
Poned KIA-KB tidak aman berada di UGD, Poned ranjang tindakan ranjang tindakan pemeriksaan mutu
dan KIA – KB tidak aman untuk UGD, Poned UGD dan Poned yang ada masih puskes
karena dapat membuat dan KIA-KB agar KIA-KB pada membahayakan mas
pasien terjatuh dari tidak bulan September pasien Bone
ranjang membahayakan 2017
pasien
9 Tempat sampah yang berada Tempat sampah yang Pengadaan tempat Pengadan tempat Tenaga klinis Tim
di ruang pelayanan klinis ada tidak tertutup dan sampah tertutup, sampah dan sudah dapat mutu
tidak sesuai tidak ada pemilahan kantong sampah kantong sampah memilah puskes
tempat sampah yg dan melakukan pada bulan sampah mas
infeksius dan yang tidak pemilahan sampah september 2017 infeksius dan Bone
infeksius sampah medis infeksius dan non non infeksius,
dan non medis sehingga infeksius medis dan non
dapat menyebabkan medis
infeksi nasokomial
10 Tidak ada ruang nifas Tidak ada ruangan untuk Pengadaan ruang Menyurat pada Pasien pasca Tim
memantau ibu hamil nifas agar dinas untuk melahirkan mutu
pasca melahirkan memudahkan penambahan masih belom puskes
bidan untuk ruang nifas pada ada ruangan mas
memantau pasien bulan september nifas Bone
yang pasca 2017
melahirkan
11 Tidak bisa BAK dan BAB di Bak penampungan air Memperbaiki Memperbaiki bak Pasien yang Tim
ruang UGD bocor sehinggan tidak penampungan bak penampungan air ada d UGD mutu
bisa diisi air, dan pasien air d kamar mandi ya ada d UGD dapat buang air puskes
yang dari UGD tidak bisa UGD pada bulan April di kamar mandi mas
melakukan BAK dan 2107 UGD Bone
BAB
12 Tidak ada lampu di gedung Saluran listrik ada yang Perbaikan saluran Perbaikan Petugas obat Tim
 obat konslet sehingga lampu listrik yang konslet saluran listrik sudah lebih mutu
di gudang obat tidak agar lampu dapat yang konslet mudah dalam puskes
dapat dinyalakan dan dipasang lagi pada bulan April mencari obat mas
dapat menyulitkan 2017 sehingga Bone
petugas obat dalam memperkecil
mencari obat dan dapat resiko tertukar
meningkatkan resiko obat
tertukar obat
13 Privasi pasien tidak terjaga Tidak adanya sampiran Pengadaan Pengadan Privasi pasien Tim
ruang UGD membuat sampiran di ruang sampiran di UGD sudah mutu
privasi pasien tidak UGD agar privasi ruang UGD pada terjaga karena puskes
terjaga pasien dapat bulan Maret 2017 sudah adanya mas
terjaga sampiran di Bone
ruang UGD
14 Tidak ada tangga untuk naik Tidak adanya tangga Pegadaan tangga Pengadaan Sekarang Tim
ke ranjang pemeriksaan untuk naik pasien di untuk naik ke tangga untuk naik pasien sudah mutu
ranjang pemeriksaan ranjang ke ranjang mudah untuk puskes
dapat menyulitkan pemeriksaan agar pemeriksaan naik ke ranjang mas
pasein saat pemeriksaan memudahkan pada April 2017 pemeriksann Bone
pasien melakukan
pemeriksaan
15 Pasien berdesak-desakan di Kecilnya ruang tunggu Pengadaan Pengadaan Sekarang Tim
ruang tunggu dan kurangnya bangku bangku tunggu bangku tunggu pasien sudah mutu
 tunggu pasien dapat pasien agar pasien pasien pada lebih teratur di puskes
menyebabkan infeksi tidak berdesak- bulan september ruang tunggu mas
nasokomial desakan 2017 pasien Bone
16 Rekam medik tertumpuk tidak Belom adanya rak-rak Pengadaan rak-rak Pengadaan rak- Sekarang Tim
rapi dan family folder dan family folder rak dan family pasien sudah mutu
sehingga memerlukan agar rekam medis holder di tempat tidak telalu Puskes
waktu lama untuk tersusun rapi dan pendaftaran atau menunggu lama mas
mencarai rekam medik memudah petugas rekam medis untuk Bone
pasien untuk mengambil pada bulan Maret mendapatkan
rekam medis 2017 rekam medis
sehingga waktu
yang dibutuhkan
lebih singkat
17 Ruang tindakan UGD kurang Ruang UGD yang terlalu Memperluas ruang Meyurat ke dinas Pasien dan Tim
nyaman sempit membuat UGD agar nyaman kesehatan untuk tenaga mutu
pelayanan ke pasien bagi pasien dan memperluas kesehatan puskes
tidak berjalan maksimal nyaman untuk ruangan UGD masih kurang mas
dan dapat menyebabkan tenaga kesahatan, pada bulan April nyaman berada Bone
infeksi nasokomial sehingga pelanan 2017 di ruang
pasien dapat tindakan UGD
berjalan dengan karena terlalu
maksimal sempit dan
dapat
 menyebabkan
infeksi
nasokomial
18 Kekurangan kursi dan meja Kurangnya kursi dan Penambahan Pengadaan kursi Sudah adanya Tim
meja pada beberapa pengadaan kursi dan meja bulan kursi dan meja mutu
tempat pelayanan, dan meja di April 2017 dapat puskes
sehingga dapat beberapa tempat memkasimalkan mas
menghambat pelayanan pelayanan klinis pelayanan klinis Bone
klinis yang ada agar pelayanan yang ada di
klis dapat berjalan puskesmas
dengan maksimal Bone
19 Belom adanya saluran Belom adanya saluran Pembuatan Menyurat pada Saluran Tim
pembungan limbah yang baik pembuangan limbah saluran dinas kesehatan pembuangan mutu
yang baik seperti pembuangan untuk pembuatan limbah yang ada puskes
got,safetytankdan IPAL limbah seperti got, IPAL pada bulan sekarang masih mas
sehingga dapat safetytank dan januari 2017 belum baik Bone
menyebabkan infeksi IPAL sehingga dapat
nasokomial menyebabkan
infeksi
nasokomial
20 Lemari penyimpanan obat Belum adanya lemari Dibuatkan lemari Pembuatan Sekarang obat- Tim
penyimpanan obat khusus untuk obat- lemari 2 pintu obat yang mutu
khusus yang obat yang khusus untuk mengandung puskes
 mengandung mengandung obat-obat yang psikotropika mas
psikotropika, sehingga psikotropika mengandung sudah Bone
ditakutkan dapat terjadi psikotropika pada tersimpan
penyalah gunaan obat- bulan April 2017 dengan aman
obat tersebut dalam lemari 2
pintu
21 Pelatihan APAR Belum adanya pelatihan Dibuatkan Pelatihan APAR Sekarang Tim
APAR bagi seluruh pelatihan APAR bagi pegawai pegawai sudah puskes
pegawai di puskesmas bagi pegawai puskesmas bulan bisa mas
puskesmas Agustus 2017 mengoprasikan Bone
APAR bila
terjadi
kebakaran